白虎汤治膝关节肿痛案
Y某，男，65岁，体瘦肤白，语声洪亮。2020年8月7日初诊。
主诉：右膝关节肿胀疼痛5年，加重一月余。
现病史：患者坐轮椅来诊室，疼痛剧烈，不能行走，体瘦肤白，汗出如雨，皮肤潮湿。五年前患痛风，脚踝肿痛不定期发作，服药（秋水仙碱，芬必得）后肿痛消，疼痛缓解，但一月前右膝关节开始肿痛，医院检查，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，尿酸501Umol/l，C反应蛋白70.2mg/l建议住院，但患者不想住院，在某中医院服中药一月未见效果，痛渐加重，放弃治疗。近半月来右膝肿胀厉害，发热，疼痛剧烈，每于夜间加重，睡觉时痛醒，需服止痛药每晚3～4次。
现症状：右膝关节肿痛，疼痛剧烈，不能行走，患处发热，汗出多，口干喜饮，喝水多也不解渴，口中发粘，大便偏干，一天一次，小便黄少，手脚心发热，入暮加重。
查体：舌质紫暗、苔干而腻，脉数。
诊断：痹症（白虎汤证）。
处方：石膏60g 知母30g 甘草10g 山药30g苍术15g，5剂，水煎服。
8月14日第二诊：右膝关节肿痛消失大半，患处发热减轻，晚上睡觉时有时翻身腿动会痛，但不用服止痛药。摸皮肤无汗，口渴大减，饮水量正常，手脚心热减轻很多。小便黄，大便干，饮食正常，守方，石膏减为30g，五剂水煎服。
8月21日第三诊：患者步入诊室，最近感觉一切正常，出汗正常，饮水正常。只有2天晚上右膝关节痛了一下，但在室内可以正常活动，不敢多走。大便干，一天一次，小便淡黄。摸关节稍有些发热，拟方四味健步汤善后。与赤芍30g 怀牛膝30g 石斛30g丹参20g，5剂水煎服。
嘱患复查尿酸等指标。
8月28日第四诊：步行来诊室，腿关节依旧有一些疼痛，但不影响正常生活，不用服止痛药。于8月27日做尿酸检查为486umol/l,C反应蛋白9.3mg/l，饭量比得病时增加很多，睡眠，大小便都正常，继续给与四味健步汤调理。
按：患者按中医来诊断的话，应为痹症，为湿热痹，表现为白虎汤证（患处发热，肿痛，汗出多，烦渴喜饮，舌暗红苔腻，脉数）。从西医角度讲，患者C反应蛋白如此之高，应为炎症所发，白虎汤是传统的清热方，具有解热、抗炎、解渴、止汗等作用，加苍术因关节疼痛，口中发粘，舌苔厚腻，五剂后，患者关节肿痛已经消了大半，所以石膏减量守方5剂，三诊时患者已经没有汗出、烦渴喜饮的白虎汤证，需根据情况转方，《经方》精品夏季类方班老师在讲解白虎汤强调，本方药性俊猛，攻伐有余，邪退正衰时当调整方药，不可守“效不更方”之陈规。三诊白虎汤证消失，选用“黄煌经方”验方四味健步汤，本方由怀牛膝、丹参、赤芍、石斛组成。怀牛膝，《神农本草经》说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病证。方中赤芍以活血化瘀为主，患者疼痛以夜间为主，舌质紫暗，考虑瘀血所致，所以选用四味健步来改善下肢的血液循环，促进局部病症的吸收。促进康复。
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