【指南】骨关节炎病证结合诊疗指南
《骨关节炎病证结合诊疗指南》是在中华中医药学会的支持下，由风湿病分会牵头中西医界风湿病学及循证医学方面专家制定的诊疗指南及标准。该指南以中医病证结合为基础，参照了国际指南的制定方法和步骤，基于目前循证医学的证据，总结了名老中医的学术经验，经过中华中医药学会风湿病分会专家广泛论证而成。该指南从流行病学、诊断标准、辨证论证以及如何使用中成药等方面进行了阐述，能较好的为临床医师提供诊疗方面的策略和建议，有利于中医风湿病学术水平的发展和进步。
【关键词】骨关节炎；指南；中医
参照1995年美 国风湿病学会分类标准。
以下各证型具备主症2项，或主症1项+次症2项，结合舌、脉即可诊断。
2.1肝肾亏虚证
主症：①关节酸痛；②腰膝酸软、痿软无力。次症：①眩晕，耳鸣；②精神疲惫；③手足心热，潮热盗汗。舌脉：舌质红，苔薄白，脉沉细。治法：补益肝肾，通络止痛。方剂：独活寄生汤（《备急千金要方》）（强推荐；证据级别：B），左归丸、右归丸（《景岳全书》） （强推荐；专家共识）。
2.2寒湿痹阻证
主症：①关节冷痛或伴肿胀；②痛处固定，遇寒加重。次症：①肢冷重着；②畏寒喜暖；③便溏或小便清。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或沉缓。治法：散寒除湿，温经通络。方剂：乌头汤（《金匮要略》）（强推荐；专家共识），当归四逆汤（《伤寒论》）（强推荐；专家共识）。
2.3湿热痹阻证
主症：①关节热痛或伴肿胀；②关节发热，局部皮色发红。次症：①关节重着；②小便黄，大便黏滞。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑。治法：清热除湿，宣痹通络。方剂：四妙散（《成方便读》）（强推荐；证据级别：B），当归拈痛汤（《医学启源》）（强推荐；专家共识）。
2.4痰瘀痹阻证
主症：①关节僵硬、刺痛，或夜间痛甚；②关节肿大变形。次症：①肢体沉重，屈伸不利；②肢体麻木。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄或薄腻，脉沉涩或沉滑。治法：化痰祛瘀，蠲痹通络。方剂：小活络丹（《和剂局方》）（强推荐；专家共识），身痛逐瘀汤（《医林改错》）（强推荐；专家共识）。
3.1内服中成药
①尪痹片主要具有补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络的功效。研究表明，该药可以改善关节疼痛、晨僵、肿胀及关节功能四。因本药含有乌头碱，心血管疾病患者需慎用，不宜超量服用，阴虚火旺或湿热痹阻者不宜选用（强推荐；证据级别：B）。②仙灵骨葆胶囊具有滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨的功效。研究发现，仙灵骨葆胶囊（1.5g，口服，每日2次）治疗膝及手骨关节炎在疼痛改善的患者比例及西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎评分（ Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis index，WOMAC）评分功能改变较空白对照组优图（强推荐；证据级别：B）。③骨龙胶囊具有滋补肝肾、活血化瘀的功效。研究表明，骨龙胶囊与硫酸氨基葡萄糖胶囊相比，疼痛VAS评分及WOMAC评分降幅均优于对照组，且治疗4周后，改善30%以上的比例（49.06%）高于对照组（29.63%）。试验组在改善腰膝酸软、关节活动不利、关节压痛方面优于对照组四（强推荐；证据级别：B）。④痹祺胶囊具有益气养血、祛风除湿、活血止痛的功效，用于气血不足证。研究表明，痹祺胶囊治疗膝骨关节炎，与双氯芬酸钠比较有效率更高。本药含有马钱子，不能超量使用，若出现恶心、头晕、口干症状应停止用药（强推荐；证据级别：B）。⑤瘀血痹胶囊具有活血化瘀、通络止痛的功效。研究表明，瘀血痹胶囊治疗膝骨关节炎在改善关节疼痛及关节功能方面有效（强推荐；证据级别：C）。⑥风湿骨痛胶囊是主要用于寒湿痹阻证，具有温经散寒、通络止痛的功效。研究表明，风湿骨痛胶囊联合康复锻炼治疗早期骨关节炎在疼痛、肌力及WOMAC评分有效。因本药含有乌头碱及麻黄碱，心血管疾病及运动员需慎用，不宜超量服用，阴虚火旺或湿热痹阻者不宜选用（弱推荐；证据级别：C）。
3.2外用中成药
①祖师麻膏药是一种传统黑膏药，主要成分为祖师麻，具有祛风除湿、活血止痛的功效。研究表明，祖师麻膏药在治疗膝骨关节炎方面与吲哚美辛巴布膏对照比较，起效较快，对于疼痛的改善等效；祖师麻膏药24h组在改善WOMAC评分方面疼痛维度“平地走路”条目、功能维度“上楼”“繁重家务劳动”条目评分优于对照组；且进行前后关节超声对比发现，12h试验组与入组时比较，在改善滑膜增生分级项有统计学差异。孕妇及开放性损伤者禁用（强推荐；证据级别：A）。②奇正消痛贴；是藏族验方，具有强筋骨、散瘀痛、祛风湿、除痿痹的作用。研究发现，奇正消痛贴与双氯芬酸钠乳膏组比较，在改善关节疼痛及关节功能方面优于对照组验。孕妇及开放性损伤者禁用（强推荐；证据级别：B）。③复方南星止痛膏具有散寒除湿、活血化瘀的功效。临床研究，复方南星止痛膏在改善膝骨关节炎疼痛、起效时间及中医证候疗效方面具有较好的疗效。皮肤病患者及孕妇禁用（强推荐；证据级别：C）。
4.1药物疗法
4.1.1寒痛治疗
Meta分析共纳入了15项随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究，以活血化瘀、通络止痛为法外用中草药治疗，在短期内（<8周）与口服非甾体止痛药物、氨基葡萄糖和关节腔注射透明质酸钠等常规治疗相比，中药熏蒸疗法更安全有效（强推荐；证据级别：B）。中药泡洗或熏蒸的疗效受温度影响较大，关于治疗温度的推荐意见：44℃熏洗组治疗后活动功能评分优于其他两组（38℃熏洗组、41℃熏洗组）， 41℃熏洗组缓解疼痛最佳（强推荐；证据级别：C）。穴位贴敷可明显改善老年膝骨关节炎患者关节功能及生活质量（强推荐；证据级别：C）。其中天灸尤适宜治疗阳虚寒凝型骨关节炎，可降低炎症因子的含量，有效改善患者临床症状积分，促进关节功能恢复（强推荐；证据级别：C）。Meta分析共纳入8项研究，共539例患者，发现蜡疗治疗骨关节炎能有效缓解疼痛（强推荐；证据级别：B）。
4.1.2热痛治疗
中药泡洗、熏治及离子导入。具体选用药物如下：芒硝、生大黄、牡丹皮、透骨草、海桐皮、威灵仙、细辛（强推荐；专家共识）。外敷剂：3种不同介质（鸡蛋清、蜂蜜、冷水）配合新癀片外敷治疗膝骨关节炎，鸡蛋清新癀片组改善关节肿痛效果优于其他两组，改善膝关节活动度和行走距离，且不良反应少（强推荐；证据级别：C）。
4.2非药物疗法
针灸治疗可短期改善骨关节炎疼痛症状（强推荐；证据级别：B）。Meta分析共纳入14项研究，1 656例受试者，发现针灸与假针灸治疗相比，可以减轻骨关节炎疼痛程度，减少骨关节炎导致的功能障碍（强推荐；证据级别：A）。与红外线治疗相比，艾灸治疗膝骨关节炎可获得更好的关节功能，能有效缓解患者的疼痛，改善关节稳定性，提高疗效（弱推荐；证据级别：B）。针刀微创治疗能改善骨关节炎临床症状及体征，可松解粘连，解筋结，恢复关节功能，并且能较好的缓解膝骨关节炎整体疼痛（强推荐；证据级别：C）。正确的推拿方法可减轻骨关节炎症状，改善关节功能，适用于骨关节炎伴屈伸功能障碍患者。研究发现，对于常规护理，推拿可以显著改善WOMAC评分，而且呈量效关系，即随着总推拿时间的增加，效果增加，但在480min时具有平台期（强推荐；证据级别：C）。
5.1健康教育管理
通过宣教帮助患者正确认识骨关节炎，医患合作建立长期的监测以及评估机制，制定相应的治疗目标。建议患者改变不良生活和工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。认识合理锻炼、保持健康体重以及其他减轻受损关节负荷的方法的重要性。肥胖是骨关节炎发展和进展的重要危险因素，减轻体重可改善关节的功能和减轻关节疼痛。
5.2运动管理
症状性骨关节炎的患者进行适当的锻炼，能够缓解疼痛并改善关节功能，提高生活质量。坚持规律的有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动方式是首选。可以考虑非负重锻炼，如游泳、骑行等。太极拳可改善骨关节炎患者疼痛、晨僵及功能障碍。八段锦及瑜伽可提高患者的关节屈伸力量、本体感觉和平衡能力，增加关节活动度，有效预防交叉韧带等关节损伤。
5.3起居管理
寒冷加重病情，骨关节炎患者应注意保暖。症状性骨关节炎患者，建议采用适当的防护措施，包括更换合适、稳定的鞋子和护膝等保护性器具。必要时建议其用健侧拄拐，或者选择合适的行为辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等辅助行走，提高关节稳定性，减少跌倒的风险。
5.4情绪管理
保持精神愉快是预防骨关节炎一个方面。加强与患者积极有效的沟通，可以通过组织患者交流会、疾病宣教会等活动，鼓励患者间的相互交流，节制不良情绪，树立战胜疾病的信心。
5.5饮食管理
对于超重的患者及伴有其他代谢性疾病的患者，协助其建立健康合理的食谱，并可以适当结合中医药膳理论协助进行骨关节炎的疾病调理。对于使用非甾体类药物控制病情的患者，建议其应避免进食有刺激性、生硬的食物。
5.6随访管理
建立患者的健康档案，记录患者体重指数、疼痛评分、疾病活动度评分等数据，并制定每1~3个月的随访时间点。通过电话、短信、邮件等方式督促患者完成医生指定的健康管理及治疗计划。完整记录患者每次的病情变化、用药情况等。
①骨关节炎中医病名为骨痹。合理预防、早期诊断、规范治疗、自我管理是控制病情关键。②应与患者充分沟通，提高对疾病认识，解除心理负担，告诫患者良好的自我管理是控制疾病的前提和条件，包括起居、情绪及饮食管理等。③治疗应以缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量为目标。④应根据患者不同体质、不同证候、病情轻重、病变部位，制定合理治疗方案和康复训练方案。⑤治疗以补益肝肾、强筋壮骨为基本治法，根据证候不同兼顾祛风、散寒、清热、祛湿、化痰、活血、通络等。⑥治疗方案中的方药是依据有效古方、具有循证医学研究证据的方药及专家共识，在此基础上可根据症状体征进行加减，中医用药具有地域特点，在药物剂量上没有特别界定，可参考《中华人民共和国药典》。⑦外治是改善疼痛、减轻症状的有效给药途径，其中中药外敷、中药泡洗、针灸、针刀、穴位贴敷及推拿按摩等外治疗法各有特色优势，简便实用，不良反应较少，临床应根据疾病分期辨证选用。⑧运动管理：对不同患者制定个体化运动疗法，在医生指导下进行非负重状态下活动，可选择保健操、太极拳、八段锦等锻炼方式，增强肌肉力量，加强关节稳定性，亦可进行有氧运动，如游泳、骑车、步行等。⑨起居管理：加强患者健康教育，改变不良生活方式，控制体重，减少关节负重；注意保暖，避免长久站立、跪位、蹲位、上下阶梯等。⑩治疗全程应对患者进行疗效评估，可选用WOMAC评分、疼痛VAS评分等指标进行疗效评定，根据疗效判定结果进行治疗方案调整，疗效评估建议每1~3个月评估1次。⑪治疗过程中，应监测用药的安全性，建议每1~3个月复查血、尿常规，肝肾功能，心电图等指标。对于伴随高脂血症、糖尿病、心脑血管等疾病的骨关节炎患者，控制相关疾病，有利于骨关节炎病情的缓解。
参考文献（略）
——全文刊登于《中华中医药杂志》2021年第36卷第2期