《金匮要略》——桂枝人参汤

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《伤寒论》第163条：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝别切，四两(12克)，甘草炙，四两(12克)，白术三两(9克)，人参三两(9克)，干姜三两(9克)[服用方法]

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

[治则方解]

病机：中焦虚寒，脾失健运，复感外邪。

治则：温中散寒，兼解表邪。

方义：本方由理中汤加桂枝而成，表里同治而重在和里。用理中汤以温阳健脾，温中健脾升清止利；桂枝既可走表，亦可行里，有表者可散风寒，无表者可通阳化气，增强理中汤温脾散寒，化湿通阳之效。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：表未解者，辛以散之；里不足者，甘以缓之。此以里气大虚，表里不解，故加桂枝、甘草于理中汤也。

2.方有执《伤寒论条辨》：以表未除也，故用桂枝以解之；以里下虚也，故用理中以和之。干姜兼能散痞硬之功；甘草亦有和协热之用，是故方则从理中，加桂枝而易名，义则取表里，期两解之必效。

3.许宏《金镜内台方议》：桂枝以解表，人参白术以安中止泻，加干姜以攻痞而温经，甘草以和缓其中，此未应下而下之以虚其中者主之也。

4.王子接《绛雪园古方选注》：理中加人参，桂枝去芍药，不曰理中，而日桂枝入参者，言桂枝与理中，表里分头建功也。

5.陈修园《长沙方歌括》：太阳外证未除而数下之，未有不致虚者，里虚则外热内陷，故为协热利不止。协，合也。阳之气因误下而陷于下。则寒水之阴气反居于阳位，故为心下痞硬，可与甘草泻心汤条。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬句互参，方用人参汤以治里虚，桂枝以解表邪，而煮法桂枝后纳者，欲其于治里药中，越出于表而解邪也。

6：吴修飞：桂枝人参汤是理中汤加桂枝；与白虎加桂枝汤格局一样，前者里虚加外感，后者里实加外感。因此凡是理中汤证兼有太阳中风皆可加减应用。

[名医验案]

1.叶天士医案

费某，劳力气泄，阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄，然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也。攻痞破气不去，病即伤胃，故纳食不甘，嗳嗳欲呕，显见胃伤阳败，当以辛甘温方。用：桂枝、炙草、人参、煨姜、南枣、茯苓。

2.俞长荣医案

患者女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃(有无头痛恶寒，不得而知)，下利日十余次，俱为黄色粪水，脉数无歇止，舌质尚正常，遂诊为疹后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39.5℃，仍下利不止。嗅其粪味，并无恶臭气。沉思再三，现病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。

3.刘渡舟医案

陈某某，头痛身痛，发热恶寒，大便作泻，每日4~5次，无肛门黏液，腹中绵绵作痛，切其脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。前医用“藿香正气散”未能取效。余辨为表里皆寒的“协热利”证，遂用桂枝人参汤，令其先煮理中汤，后下桂枝，日、夜服之，2剂而愈。

4.吴修飞医案

患者，男性，66岁。初诊2017年9月3日
昨天晚上发烧，胃胀，嗳气，打嗝，胃痛。今天又热，服用尼美舒利退热，大便不成型。无口干口渴。
五年前行胃癌切除术。

辨证:太阴阳明合病，理中汤合旋覆代赭汤半夏厚朴人参生姜大枣汤等加减。
旋复花15克，代赭石10克，人参10克，厚朴15克，半夏10克，白术10克，干姜10克，陈皮15克，炙甘草6克，
抓1剂

分析：患者来时因为服药体温不高；观其患者形体羸瘦，舌淡白，结合症状属于太阴为主。因此针对腹胀恶心胃疼，太阴阳明用药，采用理中汤温太阴，旋复花代赭石降阳明止恶心；厚朴半夏陈皮降气化痰止恶心。

9月4日，今日又热，39度，无汗，怕冷，服用扑热息痛汗出。精神体力较前好转。恶心未见，但有胃部痞满，腹胀，大便稀，小便黄，舌淡苔薄白。

辨证:太阳太阴合病，桂枝人参汤合半夏厚朴人参生姜大枣汤。
桂枝30克，人参15克，半夏15克，干姜15克，白术15克，厚朴15克，炙甘草10克，生姜20克，大枣5枚。一剂日三次口服。

药后盖被发汗。

分析：药后体力恢复症状改善一些，然而表邪中风未解，因此又见发热。仍有胃痞腹胀便稀。属于太阴太阳合病，典型桂枝人参汤证；有些腹胀再合半夏厚朴人参生姜大枣汤扶正消胀。

三诊9月5日

减桂枝为20克，守方再进一剂巩固。

分析：由于方药对症，一剂热退，表邪中风解除，再减桂枝用量，再进一剂巩固！