神经病学综合征：Vogt-小柳原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome...
概述
Vogt和Koyanagi分别于1906年和1929年先后报道了2例伴有白癜风、白发、脱发及听觉减退的双眼前葡萄膜炎病例，1926年Harada报道了1例伴有渗出性视网膜脱离及脑脊液淋巴细胞增多的后葡萄膜炎病例。随后Babel、Bruno于1932年和McPherson于1949年先后研究发现这是同一种疾病的不同表现，故将其命名为Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome（VKHS），即Vogt-小柳原田综合征，又称特发性葡萄膜大脑炎。该病在眼部主要表现为肉芽肿性全葡萄膜炎，全身的表现主要有皮肤和毛发的改变，神经、听觉系统异常等，是国内常见的葡萄膜炎类型之一。中枢神经系统受累包括假性脑膜炎、偏瘫等脑实质受累的表现以及横贯性脊髓炎等。
流行病学
Vogt-小柳原田综合征在全球各地均有报道发病，但发病率却有明显的种族差异性，较多发生于有色人种，如亚洲人、中东地区居民、印第安人、西班牙人。我国的VKHS患者约占葡萄膜炎患者的14％。本病好发于青壮年。以20-50岁患者居多，儿童亦有报道发病，目前已知最小患儿为一3岁女童。女性患者多于男性患者，但在日本人群中发病率却无明显性别差异。
临床分期
VKHS选择性侵犯含有黑色素细胞的组织，包括眼葡萄膜、中枢神经系统、内耳及皮肤等。2010年美国的一项多中心研究结果显示：晚霞样眼底出现的概率约为58％，脉络膜视网膜圆形癜痕46％；视网膜色素上皮聚集或移行45％；角膜后沉着物22％；脉络膜增厚20％；视盘充血肿胀13％；并发症中，自内障37％，青光眼10％，视网膜下纤维化8％，视网膜下新生血管2％。
临床上，我国杨培增根据疾病的演变过程将VKH综合征分为4期：(1)前驱期：头痛、耳鸣、感冒样症状、颈项疼痛或强直；(2)后葡萄膜炎期（病程<2周）：弥漫性脉络膜炎、视乳头及后极部视网膜水肿、黄斑渗出；(3)前葡萄膜受累期（病程2周至2个月）：非肉芽肿性前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、浆液性视网膜脱离；(4)前葡萄膜炎反复发作期（病程＞2个月）：肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作和缓进性肉芽肿性后葡萄膜炎为主要特征的全葡萄膜炎期，易发生虹膜后粘连、并发性白内障及继发性青光眼等并发症。
国外Mouthy等亦将VKHS分为4期：(1)前驱期：突然发病，常有感冒症状，如头痛、头晕、耳鸣，严重者有脑膜刺激症状，脑脊液淋巴细胞和蛋白升高；(2)葡萄膜炎期：前驱期3-5d出现眼症状，视力高度减退：①VK病：以渗出性虹膜睫状体炎为主，也伴有弥漫性脉络膜视网膜炎。前节炎症发展迅速，前房渗出遮盖瞳孔，虹膜后粘连，童孔锁闭、膜闭和继发青光眼，视力高度减退。②Harada病：双眼视力突然减退，前节炎症轻，但眼底改变明显，起初视乳头水肿充血，其周围和黄斑部水肿、逐渐全眼底网膜水肿发灰，并表现为多灶性病变。相互融合形成限局性视网膜脱离，进而引起视网膜下方大片脱离；(3)恢复期：眼部症状逐渐消退，前节可遗留虹膜后粘连，视网膜下液体吸收，视网膜复位。眼底色素脱失形成晚霞样眼底，并有大小不等色素斑和色素脱失斑，视乳头周围有灰白色萎缩晕；(4)慢性复发期：反复发作，迁延不愈，表现为肉芽肿性炎症，发生严重并发症，甚至失明。本病轻者为一过性，虽可有视网膜脱离，但无明显晚霞样眼底，称为顿挫型；严重者炎症持续半年以上，称为迁延型。脱发、白发、白癜风多发生在眼病开始后数周或数月，一般5-6个月恢复。
目前，VKHS尚无特异性诊断标准，最新标准为2007年由Rao等在2001年修订诊断标准的基础上修改后提出的。完全性VKH：必须出现标准1-5表现。不完全性VKH：至少出现标准1-3，结合4结合5表现。可疑VKH（单独出现眼部疾患）：必须出现标准1-3表现。
1.首次发生葡萄膜炎之前无眼球穿通伤及内眼手术史。
2.临床表现和实验室检查不支持其它眼部疾病。
3.双眼发病（随就诊时病程阶段的不同，a或b至少出现一项）
早期表现：弥漫性脉络膜炎症（伴或不伴有前葡萄膜炎、玻璃体炎性反应或视盘充血）伴有以下两项之一：(a)限局性视网膜下液，或者(b)大泡性浆液性视网膜脱离。晚期表现：(1)病史提示曾出现过3a，或以下(2)、(3)或3中的多个表现。(2)眼部脱色素（以下两项出现一项即可）。(a)晚霞样眼底，或(b)Sugiura征。(3)其它眼部表现：(a)钱币形脉络膜视网膜脱色素瘢痕，或(b)视网膜色素上皮聚集和/或游走，或(c)慢性或反复发作性前葡萄膜炎。
（VKHS患者不同时期的眼底照片。a：急性葡萄膜炎期，可见视盘充血以及大疱性浆液性视网膜脱离；b：恢复期可见弥漫的眼底脱色素现象[晚霞样眼底]以及视网膜赤道部萎缩性圆形色素减退病灶；c：慢性期可见严重的眼底紊乱，视网膜下纤维增生以及视网膜色素上皮细胞迁移/聚集）
（急性期VKHS患者眼底照片可见视盘充血，黄白色脉络膜病变以及局部渗出性视网膜脱离）
4.神经系统或听觉异常（就诊时可能已缓解）
(a)假性脑（脊）膜炎（单独或联合出现身体不适、发热、头痛、恶心、腹痛、颈强直）；但若仅出现头痛，不支持假性脑脊膜炎。(b)耳鸣。(c)脑脊液中淋巴细胞增多。
（A-B：可见弥漫结节状硬脑膜增厚强化，右侧桥小脑角区非均匀强化软组织肿块，累及内听道；C：硬脑膜弥漫褐色变；D：可见CD3+ T细胞；E：可见富含黑色素颗粒的CD68+巨噬细胞；F：Fontana-Masson染色证实巨噬细胞内存在黑色素颗粒）
（增强MRI提示中脑，腹侧脑桥和小脑软脑膜强化）
（一位16岁中国女孩，确诊为VKHS。A-B：可见C6椎体水平以下脊髓异常信号；C-D：随访2.5年后可见C6-T4椎体脊髓萎缩）
（A-B：T1WI可见对称的脉络膜增厚伴视网膜脱离；C：FLAIR提示侧脑室旁白质高信号病灶）
（VKHS合并颅内缺血性病灶。a-b：FLAIR；c：DWI；d：ADC；e-f：MRA）
5.皮肤表现（发生在神经系统和眼部症状之后）
(a)脱发，或(b)白发，或(c)皮肤脱色斑。
（VKHS患者睫毛变白）
新修订的诊断标准认为Vogt-小柳原田综合征是一种独立性疾病，在不同病程阶段表现各异。根据所出现的晒床症状和体征的不同，将Vogt-小柳原田综合征分为完全性、不完全性和可疑性。新标准强调确诊病例应具有：完整病史，体格检查和相关辅助检查资料，并排除眼部外伤或手术史。上述改进更有利于临床上早期发明并诊断Vogt-小柳原田综合征。
治疗与预后
目前，对Vogt-小柳原田综合征患者治疗方案的选择主要取决于该病所处的病程、是否有其他合并症以及患者的年龄等。基础治疗药物依然是糖皮质激素。临床上，一般早期应用强的松口服1-2mg/kg/天，但对于严重的病倒可用甲泼尼龙1g/天冲击应用3-5d，减量情况根据个体情况而异，一般激素维持治疗6-12个月。免疫抑制剂（应用最多的为环孢素A）、生物制剂和抗新生血管生长因子类药物则为治疗VKHS的辅助用药。
VKHS的预后方面主要考虑视力预后。影响视力预后的因素有很多，例如从发病到开始治疗的时间，是否有虹膜后粘连、视网膜脱离、晚霞状眼底以及眼部并发症的发生等。
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