仝小林以升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变

仝小林教授说，“穷”和“富”所患之脾胃病，皆可生阴火。脾胃气虚，是阴火之源。东垣时代，“穷”阴火较多见，而现代过食，“富”阴火亦不少见，饮食自倍，肠胃乃伤。

关于阴火的产生机理，他曾精辟概括：阴火既非实火，也不同于阴虚火旺之虚火，是脾胃气虚之虚火。阴火的产生，正常情况下，脾胃中焦之气可以滋养命火和斡旋气机升降，故脾气旺时，气机升降有序，热量可以散发出去；若被寒凉遏制，或过食壅塞，或脾胃虚衰鼓动无力，脾气不旺，不能滋养命火，而命火产生之热量亦不能散发出去，渐积渐多而郁火成矣。火性向上向外，或聚于胸膈之内，或聚于胸膈之上，或聚于皮肤之表，或聚于经络之内。虽有偏实偏虚之别，但火郁发之，确为治疗总则。偏实者，升阳散火汤，偏虚者，补中益气汤，半实半虚寒热错杂者，升阳益胃汤。此治疗之大要也。至于行气，消导、化痰、除湿、散瘀等，凡有利于郁火发散之法，皆可配而用之。

下面是一则仝小林以升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变的病案。让我们一起体会一下治阴火，应以“火郁发之”为大法。

唐某，女，60岁。2009年9月7日初诊。主诉“血糖升高12年，下肢灼热麻木疼痛2月”就诊。现患者口服二甲双胍1000mg，每日2次，格列齐特90mg，每日1次，空腹血糖波动在7~9mmol/L；2月前，无明显诱因出现下肢灼热麻木疼痛，前往医院就诊，神经传导速度检查后诊断为糖尿病周围神经病变，给予胰激肽原酶肠溶片120u，每日3次，以及弥可保500ug，每日3次，症状无缓解。刻下症见：下肢灼热麻木疼痛，扪之发凉，烘热汗出，纳眠可，二便调。舌苔白厚，舌底络脉迂曲，脉细弦。FBG：8.2mmol/L，TG：3.41mmol/L，CHO：5.7mmol/L。

处方：葛根30克，升麻6克，柴胡15克，羌活15克，独活30克，防风9克，西洋参6克，白芍30克，炙甘草15克，鸡血藤30克，夜交藤30克，煅龙牡各30克 (先煎)，炒枣仁30克，红曲15克，生姜3大片，大枣5枚。一个半月后患者下肢发热减轻60%，四肢麻木减轻50%，烘热汗出减轻50%, 口苦口干消失，纳眠可，二便调。继原方加减调理。

此病案为典型的糖尿病周围神经病变。主症以下肢灼热为主，伴有明显的下肢麻木疼痛。在生理情况下，脾土居中央，灌四旁，散发阳气于一身之肌表，温通经脉肌肤，但消渴日久损伤脾胃，脾胃气机升降不利，脾土无力发散阳气，阳气郁于肌表之内，郁而化火，故患者皮肤灼热难忍，得凉则舒。这位患者虽未提及脾气亏虛的症状，但仝小林抓住下肢皮肤灼热这一主症，辨证为气火失调，治宜火郁发之，以升阳散火汤加减。阴火的辨别要点：其一，常见病因为饮食不节，劳倦所伤或思虑过度，损伤脾胃元气；其二，病程较长，反复发作，迁延不愈；其三，症状以火热表现以及中气虚损表现兼见。中气不足为中心的内伤虚损表现，例如倦怠，气短懒言，神疲乏力，四肢不收，纳呆食少，便溏泄泻等；火热表现，例如烦热、汗出、头晕、心悸、心烦、不眠、面红、口渴等，还可能会兼有舌胖大齿痕，舌苔腻或黄腻，脉虽数而虚大等脾胃虚弱、元气不足等症。

李东垣时代战乱频频，东垣在分析了当时自然社会环境以及疾病的表现，提出阴火的概念，主要是区别于外感六淫发病还是内伤饮食劳倦情志。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引用《内经》原文：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”

当代的脾瘅为“富”阴火，现代生活富裕，大多数人饮食失节属于过饱状态，嗜食肥甘厚腻，且生活方式多静少动，均会使脾胃气机失调，产生阴火，仝小林临床治疗多以大柴胡汤以开郁清热，具体辨证还需结合临床。