心血管病防治之冠心病的救治与康复 / 开普饭

冠心病是指动脉粥样硬化斑块在冠状动脉内壁沉积，导致管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧的病理进程。目前我国冠心病患者已达1100万，且在未来的10年内，冠心病的患病率和死亡率仍呈上升趋势。冠心病是多重危险因素综合作用的结果，包括高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟、饮酒、中心型肥胖、果蔬摄入不足、体力活动缺乏、心理社会压力大等。

一旦确诊为冠心病就会进入其病程循环当中，各种危险因素控制良好，冠心病会保持在稳定的慢性冠脉综合征的状态，危险因素控制不好加上诱发因素的作用，会打破这种稳定状态，发展为急性冠脉综合征，表现为不稳定心绞痛和急性心肌梗死，如果救治及时，有可能将患者拉回到冠心病的稳定状态，如果救治不及时，会发展到心脏衰竭阶段甚至死亡。

为此每个冠心病患者必须做到的几件事：

1.严格控制冠心病的九大危险因素是控制冠心病急性发作的基础措施。

2.避免冠心病发作的十大诱发因素。

3.掌握急性心肌梗死的症状及急救常识。

4.积极治疗与康复。

一、冠心病发作的应急处理

㈠发作的预警信息

急性心肌梗死，有一半左右病人发病前有前驱症状，有三分之一的病人无先兆而突然发病。心肌梗死的先兆多出现在发病前一周，其中40%病人出现在发病前1～2天。

1.新发心绞痛，或原有的心绞痛突然发作频繁或程度加重。

2.部分病人出现上腹痛、恶心想吐或表现胸闷憋气、心慌、头晕，但不出现胸痛。

3.感觉疲乏无力，休息也不能恢复。

4.出现先兆症状前有明显诱因：运动过多、体力负荷过重、情绪激动、精神紧张、气候变化：大风、降温、阴雨天气等。

心肌梗死的不典型症状也要高度关注。

一旦出现上述情形，应该高度怀疑有发生急性心肌梗死的可能。要知道，这段时间正是抢救病人生命的黄金时间！是真正的时间就是生命，时间就是心肌！立即采取急救措施。

㈡发作后的应急处理

由于冠心病发作的时候来得比较急，因此冠心病的家人都要学会一些应急处理措施，有时候处理得当就可能挽救一个患者的生命。

1.心绞痛发作：

⑴应立即停止体力活动，就地休息，设法消除寒冷，情绪激动等诱因；

⑵立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片，如未缓解，隔5到10分钟再含化一次，连续3次含化无效，胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能，应立即送医院等急救场所；

⑶可口服安定3毫克，有条件者应吸氧10到30分钟。

⑷冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物，一旦出现胸痛立即含服，并注意不要使用失效的药物。

⑸稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解，不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病，应立即送医院治疗和严密观察。

2.心肌梗塞发作：

冠心病患者出现心肌梗塞的几率也是比较大的，一定要及时进行正规的处理。急性心肌梗塞死亡率高，其中半数以上病人是在住院前死亡的，大多数死亡发生在发病后1小时内，一般由室颤引起。所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要。在高危病人（高血压，糖尿病，既往有心绞痛发作者）中一旦发生以下情况：胸部不适，极度疲劳，呼吸困难，尤其伴有大汗，头昏，心悸，濒死感时，要高度怀疑发生了心肌梗塞，应立即拨打120急救，不要犹豫。等待救援的同时保持镇静，不要引起病人的惊慌和恐惧，并含化硝酸甘油等，一旦发生心脏骤停，应立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏。

3.急性心衰和心源性休克发作：

这也是两种极为严重的心脏症状，治疗不及时的后果可能是患者的死亡。急性心肌梗塞和缺血型心肌病都可能发生急性心衰，由于大面积心肌坏死所致。多为急性左心衰，患者出现严重呼吸困难，伴烦躁不安，窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，这种情况必须立即拨打120急救。

二、心脏康复

处于稳定状态的冠心病病人，要积极遵从医嘱，采取健康生活方式为基础、严格控制九大危险因素为目标，避免冠心病发作的十大诱发因素为日常行动准则，采取：药物治疗、运动锻炼等方法进行康复和稳定冠心病。

㈠药物治疗

药物治疗是冠心病治疗的基础，是心脏康复过程中最重要、最基础的干预方法。在心脏康复过程中应不断进行药物治疗必要性的宣教及随访督导。稳定性冠心病患者心脏康复的药物处方应注重用药规范化、个体化、合理性、安全性以及依从性，并关注不同药物对运动耐量的影响。

1.改善预后的药物

改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。包括阿司匹林（如不能耐受选择氯吡格雷）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（如不能耐受，可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代）、β受体阻滞剂。

⑴抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。推荐阿司匹林长期服用（75~100 mg、1 次/d）。如不能耐受选择氯吡格雷。

⑵他汀类调脂药物：已有大量证据表明缺血风险的下降和LDL-C的降幅有关。

⑶β受体阻滞剂：对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂能显著降低30% 死亡和再发梗死风险。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。作用：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。治疗期间心率宜控制在 55~60次/min。β受体阻滞剂常用药物剂量见下表。

2.改善心绞痛的药物

包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（ＣＣＢ）、硝酸酯类、伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪。

⑴β受体阻滞剂：控制心率达标。

⑵硝酸酯类药物：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动

前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油 0.3~0.6 mg，每 5 min 含服 1 次直至症状缓解，15 min内含服最大剂量不超过1.2 mg。

⑶钙通道阻滞剂（CCB）：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。

㈡运动锻炼

为保证运动过程安全，降低运动相关的不良事件风险，运动锻炼过程要循序渐进。

1.运动程序要规范：一般包括以下三个步骤：

⑴准备活动，即热身运动，目的是减少运动损伤风险，方法是自上而下活动全身主要关节和针对性低水平有氧运动，时间5～10分钟。

⑵训练阶段，包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动和平衡运动训练。其中有氧运动是核心，抗阻运动和柔韧性运动是重要补充。

⑶放松运动，目的是消除疲劳、促使体力恢复，使高血压动力学状态趋于缓和。根据风险高低，其持续时间为5～10分钟。

2.有氧运动：有氧运动可通过改善血管内皮功能、促进抗炎、延缓动脉硬化、减少心肌重构、降低血栓栓塞风险、改善心肌缺血、降低猝死风险使冠心病患者获益。有氧运动为低至中等强度、大肌群周期性的运动，常用运动方式有健步走、慢跑、踏车、游泳等。运动频率建议3～5次/周，每次运动时间建议30～60分钟。建议初始从10分钟开始，循序渐进，逐步增加有氧运动时间。