经方心裁（45）当归四逆汤：痛经、月经后期、闭经、癥瘕（卵巢肿瘤）、小腹寒冷
当归四逆汤
【原文】
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。《伤寒论》（351）
【组成与用法】
当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘，（一法二十枚）
上七味，以水八升，煮取 三升，去滓，温服一升，日三服。
【功效】温经散寒，养血通脉。
【医案】
1．痛经
初诊：2005年1月6日。董某，24岁，未婚，11岁初潮，素有痛经病史，发病时手足逆冷。月经周期定，经量较多，3～4天净。2004年11月21日因下腹剧痛住院治疗后缓解。1月4日B超检查发现：多发性子宫肌瘤（8mm×4mm、12mm×8mm、9mm×6mm），子宫内膜增生过长（19mm），宫腔内异常回声性质待查（26mm×24mm）。末次月经12月27日来潮。西医建议刮宫治疗，但患者拒绝。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经通脉，活血止痛。
方剂：当归四逆汤加味。
当归9g 炒白芍9g 桂枝6g 通草4g 炙甘草6g 细辛5g 大枣6个 益母草20g 蒲黄10g 血竭4g 玄胡索10g 九香虫10g，7剂。
二诊：2005年1月13日。服药后无不适，舌脉如上。
当归9g 炒白芍9g 桂枝6g 通草4g 炙甘草6g 细辛5g 大枣6个 蒲黄10g 五灵脂10g 血竭4g 玄胡索10g 川楝子10g 九香虫10g，7剂。
三诊：2005年1月25日。月经1月19日来潮，无痛经，今已净，舌脉如上。
治法：活血化瘀，清热消癥。
方剂：消癥汤（经验方）。
半枝莲15g 白花蛇舌草15g 制乳香4g 制没药4g 皂角刺15g 石见穿15g 荔枝核12g 橘核12g 牡蛎（先入）20g 海藻20g 三棱10g 莪术10g，14剂。
四诊：2005年2月8日。经期将近，无不适，舌脉如上。
中药守1月13日方加益母草20g，14剂。
五诊：2005年2月24日。月经2月19日来潮，无痛经，量中等，4天净。
以后连续治疗观察一年，痛经未再复发。
2．痛经
初诊：2005年6月14日。叶某，女，16岁，未婚，自12岁初潮至今痛经4年未愈。平时月经26天一潮，经期5天，经色暗，有血块，行经第1～2天下腹持续性疼痛难忍，下腹喜温，痛经时常难以坚持上课，曾服中药治疗，症状仅为改善，胃纳欠佳，平时每日早起腹泻。末次月经5月21日来潮。舌质淡，苔薄白，脉细。西医诊断：痛经。
治法：温经散寒止痛。
方剂：当归四逆汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）、失笑散（《和剂局方》）加味。
当归9g 炒白芍10g 桂枝6g 通草5g 细辛5g 炙甘草6g 大枣6个 延胡索10g 川楝子10g 蒲黄10g 五灵脂10g 九香虫10g 益母草20g，7剂。
二诊：2005年7月11日。末次月经6月16日来潮，痛经较前明显减轻，今小腹隐痛，仍有腹泻。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经健脾，散寒止痛。
方剂：当归四逆汤合赤丸、理中汤。
当归9g 桂枝6g 白芍10g 细辛5g 通草5g 茯苓10g 制川乌5g 党参15g 白术10g 干姜3g 炙甘草6g 半夏10g，5剂。
三诊：2005年7月16日。月经7月13日来潮，痛经消失，大便改善，成形，纳欠。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温中散寒，健脾助运。
方剂：理中汤合桂枝附子汤加味。
党参10g 炮姜5g 炒白术10g 炙甘草6g 淡附片6g 桂枝6g 大枣6个 赤石脂15g 炒谷芽10g 炒麦芽10g，3剂。
3．月经后期
初诊：2006年3月25日。叶某，32岁，2005年12月放置宫内节育环后月经周期失调，末次月经1月20日来潮，至今65天未潮，发现赤带半月，色晦暗，小腹与腰部隐痛，阴痒，纳可，寐安，二便正常，无乳房胀痛，尿妊娠试验阴性。平素月经周期规则，经量正常，经色鲜红，夹血块，5天净，无痛经。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）月经稀发。（2）两侧附件炎。
治法：温经活血行经。
方剂：当归四逆汤加减。
当归12g 桂枝6g 赤芍10g 细辛5g 通草5g 大枣6个 炙甘草6g 丹参15g 益母草20g 泽兰10g 王不留行12g，5剂。
二诊：2006年4月4日。自行将中药用量减为2天服用一剂，3月29日起阴道少量出血，舌脉如上。
中药守上方加地鳖虫10g，7剂。
三诊：2006年4月13日。赤带，腰酸痛，乳房胀痛，舌脉如上。
当归9g 桂枝6g 赤芍10g 细辛5g 通草5g 炙甘草6g 丹参30g 益母草30g 地鳖虫10g 川牛膝30g，7剂。
四诊：2006年4月27日。月经4月25日来潮，经量较多，经色鲜红，无血块，小腹隐痛，舌脉如上。
治法：和血调经。
方剂：四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加味。
熟地12g 当归6g 炒白芍10g 川芎5g 益母草12g 阿胶（烊冲）10g 海螵蛸20g 荆芥炭10g，5剂。
4．闭经
初诊：2006年11月15日。余某，43岁，末次月经8月15日转，至今未汛，偶感倦怠，平素月经周期基本规则，经量正常，经色鲜红，5天净。经前乳房胀痛，带下不多，纳可，寐安，夜间偶有潮热，二便正常。经β-绒毛膜促性腺激素检测，已排除妊娠。今日B超检查：子宫内膜厚度4mm，宫体前壁见6mm×4mm×5mm大小肌瘤。生育史：1-0-2-1，放置宫内节育环。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）闭经。（2）子宫肌瘤。（3）慢性子宫颈炎。（4）两侧附件炎。
治法：温经活血益肾。
方剂：当归四逆汤加味。
当归9g 桂枝6g 炒白芍10g 细辛5g 炙甘草6g 通草5g 大枣5个 益母草20g 丹参12g 香附10g 菟丝子12g 巴戟天12g，5剂。
二诊：2006年11月29日。进药4剂，经水即转，经量中等，5天净，腰痛，舌脉如上。
治法：活血化瘀，软坚消癥。
方剂：桂枝茯苓丸加味。
桂枝6g 茯苓10g 白芍10g 丹皮10g 桃仁10g 三棱10g 莪术10g 皂角刺12g 石见穿15g 牡蛎30g 海藻15g，7剂。
5.闭经
初诊：2007年5月16日。林某，24岁，末次月经2006年5月20日来潮，已经闭经1年。15岁初潮，月经均延后，1～6个月一潮，经量一般，经前、经期无不适，7天净。带下不多，胃中寒冷，纳便正常。B超检查：子宫内膜厚度8mm，内部回声不均匀，可见多个无回声小暗区，双侧卵巢一个切面可见大于10个小卵泡回声。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：多囊卵巢综合征。
治法：温经活血行经。
方剂：当归四逆汤加味。
当归15g 桂枝6g 炒白芍10g 细辛5g 炙甘草6g 通草5g 大枣5个 益母草30g 丹参30g 丹参30g，5剂。
二诊：2007年5月22日。月经5月20日来潮，经量正常，无不适，舌脉如上。
治法：和血调经。
熟地12g 当归6g 川芎5g 炒白芍10g 茺蔚子10g 小茴香3g 延胡索10g 菟丝子10g 香附10g，5剂。
6．癥瘕（卵巢肿瘤）
初诊：2006年4月28日。蔡某，27岁，月经史：14岁初潮，30～180天一潮，7天净，经量中等，经色鲜红，有经行下腹冷痛史，近年来痛经减轻，经前乳房胀痛，小腹发胀。B超发现右侧附件见一35mm×18mm×26mm混合性包块。纳可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，活血散结。
方剂：当归四逆汤加味。
当归9g 桂枝6g 赤芍10g 细辛5g 通草5g 炙甘草6g 丹参20g 益母草20g 川牛膝30g 鸡内金9g 香附10g，7剂。
鳖甲煎丸每次3g，每日3次吞服。
二诊：2006年5月8日。B超检查：右侧附件混合性包块缩小为22mm×12mm×15mm。甲种胎儿球蛋白2.97ng/ml（为正常范围）,糖类抗原CA125 261.53u/ml（0.0～35.0u/ml），舌脉如上。
中药守上方加败酱草30g、蒲公英15g，21剂。
鳖甲煎丸每次3g，每日3次吞服。
三诊：2006年5月29日。大便溏薄，舌脉如上。
中药守4月28日方加神曲10g，7剂。
鳖甲煎丸每次3g，每日3次吞服。
四诊：2006年6月5日。B超复查，右侧附件混合性包块缩小为14mm×9mm×11mm。舌脉如上。
中药守4月28日方益母草改为30g、丹参改为30g，加鸡血藤30g,7剂。
月经6月17日来潮，5天净，6月28日B超复查，右侧附件混合性包块消失。
7．小腹寒冷
初诊：2006年11月28日。李某，25岁，患者因婚后2年未孕，要求助孕就诊，自诉小腹寒冷，隐痛发胀已经2年，末次月经11月9日来潮。B超检查：子宫三径之和10.4cm。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，偏小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）原发不孕。（2）子宫偏小。（3）慢性盆腔炎。
治法：温经散寒，活血散结。
方剂：当归四逆汤合白通汤。
当归9g 桂枝6g 炒白芍6g 细辛5g 炙甘草6g 通草5g 大枣6个 淡附片6g 干姜5g 葱白4条，14剂。
二诊：2006年12月14日。月经12月12日来潮，今未净，小腹寒冷减轻，腰腹隐痛，舌脉如上。
治法：温经散寒，活血散结。
方剂：当归四逆汤加味。
当归9g 桂枝6g 炒白芍6g 细辛5g 炙甘草6g 通草5g 大枣6个 益母草12g 香附10g 小茴香4g 延胡索10g，5剂。
三诊：2006年12月19日。昨晚起腹泻如水，肠鸣，舌脉如上。
治法：温阳渗湿，行气助运。
方剂：五苓散合平胃散（《和剂局方》）加味。
桂枝6g 茯苓12g 炒白术10g 猪苓10g 泽泻10g 苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 炙甘草5g 神曲10g 炮姜10g 炒谷芽10g 炒麦芽10g 山楂10g，4剂。
四诊：2006年12月23日。进药一剂，腹泻即止，小腹稍暖，舌脉如上。
中药守11月28日方加菟丝子15g、巴戟天12g，3剂。
五诊：2006年12月26日。此后，中药守11月28日方续进9剂，下腹不复寒冷。