邓中甲：调肝补脾固肾辨治流产
□ 由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学
相较于现代医学，中医妇科在调经、助孕、安胎、带下及产后调治上有其自身的特色。成都中医药大学教授、博士生导师邓中甲在诊治妇科病的过程中，有独到见解，并取得良好疗效，现总结如下。
重视气血
妇人经、带、胎、产，都有赖于气血的充盈。气为血之帅，血为气之母，气与血之间是互相依存、互相协调、互相为用的关系。气能生血、行血、摄血，血的正常生理功能离不开气的作用；血能养气、载气，气的充盈与运行又离不开血的作用。只有相关经脉及脏腑气血充盈，才能下注于胞宫，作用于天癸，实现胞宫的行经、胎孕等生理功能。总之，月经为气血所化，妊娠需气血养胎，分娩靠血濡气推，产后则气血上化为乳汁以营养婴儿。故女性的月经、带下、妊娠、产育等都以血为本，以气为用。
在治疗上补气补血、行气活血常一并而用。《调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”又云：“血气不和，百病乃变化而生。”气血虽密不可分，但还是应分析病因病机，准确辨证，选择合适的处方。若气虚引起血液生成不足，可使用当归补血汤类；若气虚引起血液丢失过多，可使用归脾丸类；若气滞或气虚引起的血瘀，可使用四物汤、血府逐瘀汤类；若血虚引起血不养气造成气虚，可使用八珍汤类；若血虚过多导致气大量丢失，可使用独参汤类等。总之，唯有经过仔细辨证，抓住气血失衡之因，方能取得良好疗效。
调肝为先 兼顾脾肾
肝藏血，主疏泄，能够储存和调节血液，故肝脏能直接参与月经周期的调节。肝肾同源，肾精由肝血所化生，肝血充沛亦需要肾精的滋养。肝主疏泄，肾主封藏，二者一开一阖，调节月事。脾为气血生化之源，为后天之本，与肾相互滋生。女性气血生化有关的月经、带下、妊娠等生理功能都有赖于先后天的充盈。
由此可见，肝、脾、肾对于女性生理病理尤为重要。邓中甲在妇科病的治疗上又尤其重视肝，乙癸同源，肝脾相克，肝自身病变可引起妇科疾病，同时还可波及脾肾，造成更为复杂的病机。故临床上注重调肝，常运用逍遥散加减。逍遥散针对肝郁血虚脾弱证体现了和法的“平其亢厉”，既补肝体为肝用，又兼顾了气血之平衡。由于现代女性生活压力大，极易造成肝气不疏而引发各种妇科疾病。因此逍遥散疏肝解郁之功十分对证。见肝之病，知肝传脾，逍遥散中有白术、茯苓、甘草健脾除湿。故邓中甲常在逍遥散基础上加减化裁以治疗各种妇科病，意在立足于肝，兼顾脾胃，再根据患者的实际情况加减补脾益肾之品。
止消宁补 诸法合用
李时珍在《本草纲目·人部》中有云：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”女子行经、胎孕等都离不开血的充足与血液流通。血虚、血瘀、血热等是妇科常见的证型。邓中甲认为妇科病的病机具有矛盾性和双向性：一方面，寒、湿、痰、瘀、热可作为病因，导致虚和结；另一方面，瘀、热、痰等又可作为虚或结时出现的病理产物，故妇科疾病常虚实夹杂，治疗上尤为困难。
唐宗海在《血证论》中提出了止血、消瘀、宁血、补血四法作为治疗血证的大法。邓中甲常将此四法运用于妇科病的治疗上。急则治其标，缓则治其本，大量出血性疾病如月经过多、崩漏等，止血为第一要务，可配伍白茅根、艾叶、仙鹤草等止血；脉中血液空虚，血液运行受阻或邪气、病理产物停聚脉中则成瘀血，可用桃仁、红花、泽兰叶、川芎等活血化瘀；宁血之法在于和，辨证准确，合理处方，或泻热、或补虚、或祛湿等，消除疾病之因，使气血安和；针对虚证、疾病后期，可益气补血，如当归补血汤，亦可养阴补血，如加入阿胶、熟地等药。由于妇科病机相对复杂，故在其治疗上要把握时机，合理运用上述诸法，方能取得病瘥之效。
验案举例
先兆流产 苏某，女，32岁，已婚，2010年1月6日就诊。患者2003年结婚，2004年妊娠3月流产一胎。2006年妊娠2月流产一胎。2009年12月2日妊娠两月，因阴道突然出血入住妇产科，检查报告：尿妊娠试验阳性，B超检查：宫内早孕。经调理1月效果不佳，遂来诊。症见阴道出血，初色鲜红，后为肉红色，一日少量出血2~3次，少腹有下坠感，腰酸膝软，纳差，食少，偶有冒酸。经询问得知，患者常与丈夫吵架，急躁易怒，压力较大。带下量较多，色黄白，舌质较红，舌苔白而润。脉弦细无力略数。证属肝旺脾虚，肾虚冲任不固。治以疏肝健脾，补肾安胎。予逍遥散合寿胎丸加减。
处方：阿胶9克（烊化），当归12克，川断12克，菟丝子12克，桑寄生12克，仙鹤草12克，茯苓20克，建曲12克，炒谷芽15克，白术15克，陈皮12克，柴胡15克，炒栀子12克，仙灵脾12克，佛手15克，炒白芍15克，桂枝5克，炙甘草6克。3剂，水煎服。嘱其注意休息，避免劳累，饮食清淡，控制情绪。
2010年1月13日二诊：少腹下坠减轻，阴道下血明显好转。精神尚可，食欲增加，带症未减。查舌、脉同前。效不易法，前方加乌贼骨15克、白扁豆15克，4剂，水煎服。
2010年1月20日三诊：除少腹仍有轻度下坠及带下外，余症皆消。舌红，脉沉缓。依前方去乌贼骨、建曲、炒谷芽、仙鹤草、桂枝，加升麻15克、党参12克、山药12克，4剂，水煎服。服后胎安血止。
患者妊娠第5个月时又现阴道极少量出血。仍按上述治疗原则，加减化裁，前后共经三个多月的断续治疗，保持妊娠，终于2010年6月20日足月产，产一男孩，体重3.2千克，发育正常，母子双安。
习惯性流产，中医称滑胎，指堕胎、小产连续三次以上者，是妇科常见病、多发病。西医治疗多用黄体酮、维生素E、叶酸等药物。但研究发现黄体酮制剂可能有增加胎儿发生畸形的危险和促进男性胎儿性分化的作用，故存在一定风险。中医药治疗滑胎疗效较好，但目前治疗上多采用补肾、益气、养血安胎之法，仍存在固之有余，调之不足的弊端。邓中甲认为肝肾不调，疏泄与闭藏功能失调是滑胎的核心病机。气血失调，寒、湿、痰、瘀、热停聚是滑胎的基本病理过程。明确肝肾虚实的侧重、邪正关系的比例，是提高疗效、减少复发的关键。同时应兼以调气和血、祛除病理产物（寒、湿、痰、瘀等），力求恢复肝肾疏泄与闭藏功能。因此，基于根本病机提出以“调固安胎法”为基本治法。“调”旨在使肝疏泄之气连续贯通，保持胎儿周围内环境气机通畅，筋膜系统稳定，传导输送精微物质正常；若肝旺血热，疏泄功能障碍，则致堕胎小产；“调”重在使肝疏泄适度，从而恢复冲任功能。“固”与“调”相辅相成，不固则闭藏不及，不调则疏泄易过，闭藏功能异常必将导致疏泄功能异常，反之亦然，治疗上当把握二者平衡。
此案患者由于多次流产，使脾肾双虚，化生无源。肝失疏泄，冲任不固，故难孕胎。治疗原则应以调肝固肾，调气血、固冲任为宗旨。再结合临床症状，随症治之。正如《妇人规·安胎》云：“安胎之方不可执，亦不可泥其数月，但当随症随经，因其病而药之，乃为至善。”故方选逍遥散合寿胎丸加减。以柴胡、佛手、陈皮调气疏肝，俾气机疏通，气血自能流转。白术、茯苓、建曲、谷芽运脾调气，能运转中州，气调而血能生，运脾而不燥，并防肝之疏泄太过、克伐脾土，正如张仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”以桑寄生、续断、菟丝子平补肝肾，少佐仙灵脾使阴得阳助而源泉不竭。再加栀子以泄阴火，血不热自无欲动之弊。妙在稍加桂枝一味，用药轻清，既散结气、开玄府，又无助热之弊。复以阿胶、仙鹤草、当归，寓补血、活血、止血于一体，补而不滞，通补兼施。全方以调肝固肾为宗旨，将调气血、散郁结、理肝肾融入固胎之中，调固结合，双向调节，此为取得疗效的关键。二诊加乌贼骨止血抑酸，白扁豆健脾除湿。三诊患者诸症均缓，少腹仍有轻度下坠，故加升麻、党参、山药，有补中益气汤之意，以达补中益气、升阳举陷之功。