罕见病例（2021.7.9）：存在了4年多的肺结节是不是癌？这种病术中病理也难以区分！

金华周边的患者某A，发现右肺中叶结节已经4年多了，在当地也反复检查了多次，因为一直没有什么变化，考虑良性病变可能性大，但某A心理负担重，老怀疑自己得了癌症，全身哪里都不舒服。在她表妹的介绍下来金华找我，想让我看看到底考不考虑是恶性，要不要手术。接诊后发现某A非常焦虑，主诉也非常多，经过一系列的检查，除了冠状动脉轻度狭窄、右肺中叶结节以外也没有显著其他疾病。我们来瞧瞧她的肺结节CT图像：

以上诸图示病灶密度较高，对叶间胸膜有牵拉，像良性表现

上图示病灶有血管进入，叶间胸膜牵拉明显

上图示病灶感觉较散在，但叶间胸膜还是明显牵拉的

现灶散在，与恶性不符合

以上两图示病灶密度较高，似乎是肉芽肿性炎可能性大

上图似乎边缘有少许磨玻璃成分

以上两图示病灶条索状，倾向慢性炎性变

上图层面病灶有明显有磨玻璃成分，叶间胸膜牵拉，但感觉牵的比较僵硬，收缩力似乎与肺癌不大像

上图示病灶中间有点散，有小的低密度区

上图示病灶有细毛刺征（褐色箭头）以及叶间胸膜牵拉（蓝色箭头）

上图示明显的磨玻璃成份（绿色箭头）以及叶间胸膜牵拉（蓝色箭头）

上图示细毛刺样（褐色箭头）以及叶间胸膜牵拉

叶间胸膜牵拉明显

重建后的图像上示混合磨玻璃结节，边缘有磨玻璃成分，细毛刺征以及胸膜凹陷征

上图示微血管征

冠状位上看病灶对斜裂与水平裂均有明显牵拉，病灶密度似混合磨玻璃偏实，没有钙化

上图矢状位图像挺像恶性的，混合磨玻璃结节，细支气管通气征，微血管征，胸膜凹陷征以及细毛刺征

上图矢状位图像也更像恶性些，因为密度杂乱，存在了4年没有钙化，又有收缩力与磨玻璃成分（绿色箭头）

三维重建后见桔色箭头所指微血管进入；但粉色箭头所示的血管虽然与病灶近却没有形成血管弯，没有被病灶影响（此与恶性不符）。另外病灶不是圆形或类圆形，也不太符合恶性

上图却示明显的血管进入病灶

总体上看，我们来分析病灶既有需要考虑恶性的方面：比如持续存在无钙化、有些层面的磨玻璃成份、细毛刺征、胸膜凹陷征、微血管征、细支气管通气、密度杂乱、有收缩力等。但是也有良性的特征：比如持续存在无明显进展、有些层面看密度过高，收缩力不太像肿瘤的收缩力、不是圆形或类圆形。其中最主要强烈指向良性的是：4年多了没什么进展！之前的图像我们没有看到，也拿不到，但她有报告：

那么到底考虑良性还是恶性呢？要不要开刀呢？我们医疗组的想法是：病灶持续存在没有钙化，有些层面像恶性，不能完全排除。考虑良性可能性7成左右，但鉴于其思想负担重，焦虑不安；病灶位置非常好，就在中叶近水平裂与斜裂交界处，楔切非常方便，既能明确诊断又兼具治疗作用，创伤小，恢复快。建议手术切除病检为宜。某A与丈夫商量后同意接受手术，术前说好，术中送快速切片检查，若良性当然不要紧；若快速示恶性，那么因在中叶，中叶切除影响相对较小，所以可以再行肺叶切除；不过，由于病灶4年多无明显进展，即使恶性，也是恶性程度低的，只楔切也可以。

手术后病大体标本如下：

上图示病灶看上去不舒服呀，表面皱缩明显，感觉像恶性

剖开后见病灶切面灰白，没有包膜，与平时见到的浸润性腺癌较像

术中送快速切片病理科有两派意见：一派认为是慢性炎伴纤维增生；另一派认为是腺癌，因为有看到部分腺样结构异型。这样是不是进一步切肺叶又落在手术组医生头上。我与老谭商量，考虑即便是腺癌，4年多不变，切缘阴性情况下应该也够了，与家属充分沟通后没有进一步切中叶。近日石蜡病理出来了，是下面的结果：

居然是细支气管腺瘤！好像以前也碰到过一例，是混合磨玻璃结节的，影像上很像恶性，最后的结果也是这个病，但一时找不到当时的影像了（公众号里有发过，但记不起是哪一例了）。我查了下文献，这个毛病是个冰冻切片确实很难区分良性或恶性的：

组织学上，它与浸润性粘液腺癌和高分化腺泡型腺癌非常容易混淆，特别是在快速冷冻切片中很难看到纤毛的存在或在缺少纤毛和粘液细胞的远端型病例中，很容易做出“癌”的诊断。所以我们临床医生要提高警惕，当这种冰冻切片也定不了性质的时候，要结合病史、病灶发展变化速度、影像形态，并充分与患方做好沟通，既要避免过于积极进一步切除肺叶，也要尽量真若考虑浸润性癌，又是实性时，部分病人还是该根治性手术。