是危急值？还是正常值？奇怪的钠氯之谜谁来破解

作者：郭文伟、王健楠

单位：天津市儿童医院（天津大学儿童医院）

前言

在讲述此案例之前，先复习一下本案例涉及到的相关基础知识。

溶血又被称为红细胞溶解, 具体是指红细胞破裂, 促使血红蛋白溢出红细胞这一现象^[1]。

溶血后由于细胞内外物质的转移、光学干扰、与试剂成分发生化学反应等机制对检验结果产生不同程度的干扰^[2]，导致多个临床生化免疫项目测定结果假性降低或升高，未识别溶血样本的结果可能导致临床诊疗差错^[3]。

常见的溶血主要是由标本采集、运输、处理、保存过程中的机械性破坏造成的，这类称为体外溶血。研究表明溶血标本中钠（Na）和氯（Cl）的检测结果比正常对照组低，钾（K）的检测结果比正常对照组高^[4]。还有少部分为体内溶血,可见于遗传性、获得性自身免疫性溶血性贫血、血红蛋白病、药物性、严重感染、输血反应、心脏瓣膜置换术等^[3]。体内溶血常常会导致乳酸脱氢酶（LD）升高，而K则可能通过组织平衡作用而保持正常水平。

案例经过及案例分析

2021年2月25日晚上，新生儿科某位患儿的血清（溶血标本）电解质钠和氯出现危机值，并进行了复检，结果如图1和2。

图1

图2

复检结果和初始结果差异不大，遂回报临床夜班大夫结果，与大夫沟通情况。结合患儿体征，大夫对结果表示怀疑。随后向大夫了解了该患儿的详细情况，及具体的诊疗措施。大夫说：“该患儿主诉为皮肤黄染3天。偶有咳嗽，其他一切正常。没有输液，正常采血。”

于是问题便来了：标本溶血，按正常情况推理血清钠和钾的检测结果应该偏低，而现在在溶血情况下检测的结果已经是危机值了，那么如果标本不溶血检测结果应该比现在结果更高。

当晚仪器检测其他标本一切正常，当天仪器的质控结果也良好，并且该溶血标本结果已经复检，检测系统出问题的可能性不大。而患儿现实的状态与检测结果又不符。究竟是患儿有什么隐藏的病情没查出来，还是有什么其他原因导致了检测结果的异常？

为了探明原因，便联系了夜班大夫，商量后大夫重新采血，再次复检（新标本不溶血，复检2次）。复检结果如下图3和4。

图3

图4

重新采血后的检测结果正常。如此不合逻辑的结果，更令人费解了。而差别如此大的检测结果，第一反应就想到是不是送错了标本。于是再一次联系了夜班大夫，大夫说：“不会错。是今天下午刚来的患儿，并且下午给患儿诊疗的是个高年资的大夫，不会犯这种错误。”到此，事情似乎陷入了一个僵局。重新采的标本肯定是患儿本人的，且检测结果与病人临床表现相符。

那之前的标本和结果到底是怎么回事？标本到底是不是本人的？

随后，取两管血的红细胞做了个血型，血型结果完全一样。无法确定标本不是本人的。到此已经没有其他办法了，只能抱着最后的希望去查看一下诊疗过程。最后发现了一条护士执行的医嘱（如图5），而有问题的那个标本是在这个医嘱执行完的20分钟左右的时间送到科室的，于是便查了这个维生素K1注射液的成份，（如图6）。

图5

图6

询问了护士这个注射液是如何使用的，护士的回答是“年龄小的患者是配合生理盐水静脉注射的”。到此为止问题终于被揭开了谜底：结果异常的标本采于静脉注射维生素K1注射液后不久，而该注射液本身成份中就有钠，再加上配合生理盐水注射，最终导致了异常危机值标本的出现。

总结

通过本次不合常理且前后差别巨大的案例提醒一线的检验工作者们，除了标本采集错误、输液同侧取血等原因可以导致标本检测结果异常之外，大家也一定要关注静脉注射导致的标本结果异常。对结果异常且和临床表现不符的标本要尽可能地去追踪诊疗过程的详细情况，有助于找到引起结果异常的真正原因。

编辑：okay  审校：小冉