癫痫发作一定会瞳孔散大吗？
在遇到可疑癫痫发作的患者时，包括神经内科在内的各科医生往往嗖的一下掏出手电筒，看双侧瞳孔是否散大。
也常会听到这样的对话：
「患者瞳孔散大，对光反射迟钝，提示为癫痫发作」或者「瞳孔直径 3 mm，对光反射灵敏，所以不支持癫痫发作」。
除了观察发作时及发作后的症状、判断意识变化，注意瞳孔变化也是医生的习惯性动作。但是，癫痫发作一定会瞳孔散大吗？
哪些癫痫发作类型会引起瞳孔散大
这样基础的问题，反而不容易从 Pubmed 上找到答案。查阅手边的中外经典癫痫教科书——《临床脑电图学》（刘晓燕编著）和《癫痫——发作和综合征的诊断与治疗》（C P Panayiotopoulos 编著）。
其中明确写到伴有瞳孔散大的发作类型包括：
强直-阵挛发作
伴自主神经成分的典型失神发作
痉挛发作
颞叶癫痫的复杂部分性发作（特别是海马硬化-内侧颞叶癫痫，主要在发作后期出现）
panayiotopoulus 综合征的自主神经发作
新生儿轻微发作
以及全身强直-阵挛持续状态持续性先兆 [1,2]。
（1）下丘脑后部发出一级神经元--脑干--脊髓灰质中间外侧柱的交感中枢（也叫 Budge 睫脊中枢）--发出二级神经元--脊髓旁交感神经链（在颈部与颈动脉相关联）--颈上神经节--发出三级神经元（也就是交感神经节后纤维）--在颈内动脉血管外膜内穿行入颅--海绵窦--汇入三叉神经眼支入眶（鼻睫神经）--支配瞳孔开大肌等（图 1），故交感纤维兴奋使瞳孔散大；
图 1 瞳孔的交感神经支配（引自《神经眼科——Wills 临床眼科彩色图谱及精要》第二版，李晓明主译）
（2）来自视网膜的传入纤维--双侧中脑顶盖前核（豆状下核和橄榄核）双侧 E-W 核--发出副交感传出纤维，并入动眼神经--眶内睫状神经节--节后纤维支配虹膜括约肌和睫状肌（图 2），故副交感纤维异常也使得瞳孔散大 [3]。
图 2 瞳孔的副交感神经支配（引自《神经眼科——Wills 临床眼科彩色图谱及精要》第二版，李晓明主译）
上述通路中，支配瞳孔散大的「最高级」中枢似乎就是下丘脑，虽然某些癫痫发作也可由下丘脑起源（如痴笑发作），但绝大多数发作是由「更高级」的神经网络起源的。
那么，「更高级」的神经网络与上述比较「低级」的神经通路之间有没有联系呢？
当然是有的。所谓的「Central autonomic network」包括了杏仁核、岛叶前部、扣带回前部、眶额叶皮层后部，也就是我们熟悉的边缘系统的一部分。
他们与皮层下的自主神经中枢，包括下丘脑（还有导水管周灰质、脑桥臂旁区、孤束核、延髓腹外侧区等与瞳孔没关系的结构）有直接联系 [4]。
看到这里，大家可以放心了，上述结构在许多癫痫发作类型中是起源处或受累部分。具体机制，则是肾上腺素能交感神经激活（交感神经节后纤维释放的去甲肾上腺素），以及副交感神经冲动受抑制的共同结果 [5]，故而造成瞳孔散大、对光反射迟钝。
所以，我们的第一感觉「自主神经系统受累引起发作时瞳孔散大」虽然笼统但正确的。
不是所有癫痫发作都会瞳孔散大
笔者总结，凡是伴有瞳孔散大的发作：
或直接起源于「中枢自主神经系统」（如颞叶内侧 CPS）
或累及其邻近结构（如 GTCS、强直发作、失神发作，涉及丘脑-皮层投射系统）
或其发作所涉及的神经网络包括了「中枢自主神经系统」（如颞叶外 CPS 发作伴自主神经症状、PS 的发作）
而跟支配瞳孔变化相关的自主神经系统比较远隔，或没有什么神经网络联系的发作（如许多躯体运动或感觉性 SPS、肌阵挛发作等）则不会出现瞳孔散大。
我们也可以进一步推测，像一些会累及自主神经的发作（出现血压升高、心率加快、呼吸加快、出汗等症状），如下丘脑错构瘤-痴笑发作、半侧阵挛持续状态伴半侧瘫。
虽然上述两本教科书中没有提及存在瞳孔散大，但很可能是有的，或许只是不显著，不容易观察到（如先兆发作），或仅仅在少数情况下累及瞳孔（如其它 SPS 发作）。
此外也可以推测，累及自主神经的发作也并不是次次都会引起瞳孔散大。
伴有瞳孔散大的发作，都是双侧散大吗？
有没有一侧散大的情况呢？还真有。
曾有一篇文献报道额叶起源的部分性发作伴有起源对侧的瞳孔散大 [6]；另一篇文献报道枕颞叶起源的半侧阵挛发作伴有起源同侧瞳孔散大、对光反射迟钝 [7]。两个病例都不伴有脑疝。
还有癫痫发作时双侧瞳孔缩小
发作时双侧瞳孔缩小的就更多了，多篇文献提到发作时也可以激活副交感神经、抑制交感神经，导致双侧瞳孔缩小 [4,5,8]。上文提到的两本经典教科书中也有一样的描述。
总结起来，瞳孔变化应该观察，但是否散大并不能很好地判断发作性质，更不能单独据此诊断或排除癫痫发作，还应该结合其它发作症状、原发病、头颅影像学等，以及最重要的——脑电图。
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