髌骨脱位的8种术式和手术技巧

一、关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术

采用腰麻或硬膜外麻醉，先通过常规前内侧和前外侧入路检查膝关节，进行关节清理，随后从前外侧入路进关节镜，进行髌骨内侧支持带紧缩监控。以髌骨内侧缘作为外侧边，以内侧支持带的最内侧缘，即内收肌结节部位作为内侧边，以髌骨上缘水平线作为上边，以髌骨尖水平线作为下边做一个不规则四边形，再横行将该四边形三等分（图 1）。

利用一根折弯的硬膜外穿刺针，分别在四边形上边、两等分线和底边水平，将一根2#聚乙烯缝线于内侧边从关节外穿人关节内，再于外侧边从关节内穿出关节(图2)。

在四边形中心部位，做一个长约1cm的纵行切口，经该切口进行内侧支持带区域浅筋膜下完全分离。将各缝线端经浅筋膜下，自该切口拉出(图3)。

维持屈膝45°，用SMC滑动拉结法，将四根缝线依次收紧、打结(图4)，完成髌骨内侧支持带紧缩(图5)。

注意保证分离层次在浅筋膜和支持带层之间，并在浅筋膜下层打结；如果分离在皮肤和浅筋膜层，打结时容易扎入脂肪组织，一旦脂肪组织被吸收，就会造成紧缩线圈松弛。随后更换从前内侧入路进镜头，从前外侧入路插入关节镜电刀，切开髌骨外侧支持带，完成髌骨解，再打结缝线紧缩内侧支持带。

二、Fulkerson胫骨结节内移抬高术

沿胫骨结节外侧缘做一个长约3cm纵行切口(图6)，皮下分离显露整个胫骨结节及其远侧3cm长胫骨嵴，剥离肌肉以显露胫骨外侧面。从胫骨结节内侧缘，向胫骨外侧面做一个斜行截骨，截骨面与矢状面呈45°角，截骨块长度6-8cm。将骨块沿截骨面向内、上方各移动 1.5cm，用三枚克氏针固定(图7)。

三、伸膝装置的近端重排

伸膝装置的近端重排是指将股四头肌肉对髌骨的力线重新对线，而不涉及髌腱及胫骨结节。

内侧髌股韧带重建术：目前内侧髌股韧带(MPFL) 的重建已经得到了公认，因为MPFL提供了膝内侧40%-80%的张力，以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势。分别于股薄肌胫骨止点、髌骨内缘及内侧髁取3cm切口，常规获取股薄肌肌腱；用组织剪从髌骨内缘切口处向内侧髁切口在支持结构第二三层之间进行分离；于内髁前缘植入锚钉将肌腱对折后固定于铆钉上，肌腱的两个游离端分别从髌骨内缘打好的骨道穿出反折固定。该手术适用于TTTG<20mm、外侧支持带正常的患者。

股内侧肌成形术：取髌骨内缘切口，分离股内侧肌肌腱，将股内侧肌向外、向远端移位，覆盖在髌骨上用粗线暂时固定，屈膝60度观察髌骨活动情况，若髌骨的外缘与股骨外髁的外缘在一条线上，则可将股内侧肌止点缝合在髌骨及股四头肌腱；如果髌骨继续向外侧骑跨, 则需在外侧支持带处切开，松解滑膜。此手术适用于半脱位或脱位Q角<20度。

四、伸膝装置的远端重排

髌韧带转位手术：对于骨骼发育不完全，同时伴有关节损伤及韧带松弛的髌骨脱位，应用膝外侧松解，同时髌韧带远端劈裂内侧1/3翻转加强股内侧肌后，缝合至胫侧副韧带上(Three-in-one 术式) 。该术式对因髌骨周缘软组织不平衡引起的复发性髌骨脱位疗效好，但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变者疗效差。

若TTTG>20mm，patellar height<1.4可采用胫骨结节移位术，对于髌骨易复位，复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的青年亦可采用。膝前外侧切口，先行外侧支持带松解，于髌韧带止点切取1.5cm-1.5cm 的骨块， 膝关节伸直位,将髌韧带骨块置向内侧和远端的需要位置，用螺钉固定。胫骨结节内移是为了降低Q角和胫骨结节过度外偏，但是应当注意到该术式增加了内侧膝关节软骨的压力，特别是Q角正常的患者。另外，伴有O型腿、内侧半月板切除、退变性关节炎患者均应列为此手术禁忌。

五、伸膝装置的远近端联合重排

复合近段和远端重建术相对单纯近端重建术，技术要求更高和更加巧妙。该术式主要包括外侧结构松解、股内侧肌成形及胫骨结节移位术，适学者认为，复合近段和远端重建术把手术复杂化了，可能由于对关节软骨的干扰而导致关节退变加速。

六、髌骨切除和伸膝装置的重排

该手术采用髌骨下方(U)型切口，分离显露髌骨，在髌骨下1/3平面同样(U)   型切开四头肌扩张部，摘除髌骨。该术式适用于复发性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎、严重膝关节障碍者。必须强调，髌骨切除只是髌骨复发性脱位或半脱位的一种终极治疗方法。通常可以找到其他治疗方法，如果术者存在疑问，应该避免切除髌骨。

七、髌股关节置换

适合于严重髌骨关节软骨病患者，髌骨以及相应滑车均予以置换。近年逐渐应用增多，但对相对年轻患者不太适用。

八、其他手术

对于股骨滑车发育不良引起的复发性髌骨脱位可以通过加深股骨滑车的深度等矫形手术治疗，增加膝关节的稳定性。

来源 | 骨今中外