正邪相争话伤寒(80~109)
80.伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。方四十二。
栀子(擘,十四个)干姜(二两)上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。得吐者,止后服。
本条有点让我百思不得其解,按照伤寒论中的通例,丸药一般是指热性的强力泻下药,用过它以后体内一般会留热,要用凉性的药来解决它的遗留之热,如第104条用了柴胡加芒硝汤,第105条用了调胃承气汤。本条却是把栀子豉汤的豆豉去掉,换成干姜,确实无法解释,这样我们只能认为丸药不仅只有热性,也有寒性的丸药,其实看诸家的注解也都是按寒性丸药来解释的。这里提出用丸药大下之,主要是为了强调比前面几条下的严重,这样正气损伤的程度也比前面几条严重,有点无力反抗了,所以只能是微烦,不会再出现反复颠倒等情况。并且由于下利,气有一个下行的通路,造成的郁滞不重,也不会太烦躁。因为总的病机格局没变,用药还是辛苦结合,不过因为正气虚了,把豆豉换成同是辛味的干姜,这样就把一味攻药换成补药。干姜既能和栀子组成辛苦之法,又能够温中止泻。
本条和上条一个腹泻,一个大便不通,放在一起也是为了对比。是说栀子豉汤证的上面外面一般都是一致的,即轻微表邪不解而身热,下面却有过于通和不够通两种格局。要根据这两种不同的情况把豆豉这味辛药换成带有补性的,或更加通利的药物。
81.凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。
栀子性味苦寒,能伤脾胃,病人旧有微溏的,一般中气虚寒,用了以后会加重腹泻,所以不可与服之。但本条还有更深一层的含义,栀子豉汤证是热气郁滞在胸中引起的,能够郁滞必须有一定的条件,即有一个密闭的空间,里面的气体有一定的压力,如果病人旧有微溏,那他躯体这个容器的下口是开放的,即使邪气入里也不容易被封闭住,比如正常的栀子豉汤证是三个大气压的话,下口开放的可能只有两个大气压,这样就不会形成典型的栀子豉汤证。那么上条用了丸药也会大便溏,怎么形成栀子干姜汤证了呢?上条是容器本来密闭着,后来才打开的;本条是一直开着的。所以上条还能勉强形成郁滞,但和前面几条相比已经松散了,只是微烦;本条如果有郁滞的话,应该比上条更加松散,再用栀子豉汤类就不合适了。前面举例,对方硬的时候我用拳头打击,对方软的时候我用掌,如果对方如果更软,我们可能连掌也不用了,改用手指。比栀子更轻灵的药物是否可考虑连翘,二者都清上焦热,但连翘入气分,栀子入血分,并且连翘上行,栀子下行。病人旧有微溏的用连翘应该是最合适的替代品。实际上我们体会一下,栀子造成溏泄的作用并不强,甚至还不如地黄厉害。所以这里不可与服栀子汤的主要原因还不是怕加重腹泻,主要是病机不太贴切。
82.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。方四十三。
茯苓 芍药 生姜(切,各三两)白术(二两)附子(炮,去皮,破八片,一枚)上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。日三服。
太阳病是应该发汗的,发汗以后却造成变证,不完全是发汗的过错,肯定是病人平时体内已经有不平衡,没受外邪时还能维持局面,不表现出病态。如本证应该是病人属于阳虚阴寒体质,外邪客于体表以后,如果是一般是太阳病,发汗是不会调用太多少阴的阳气的,但由于本人平时阳气不足,发汗必须要用到肾阳,本来要在后方维持局面的肾阳被调出去抗邪去,肾阳相当于水里的定海神针,一旦被拔掉就没有东西来镇水了,这样寒水一看机会来了,赶紧趁机造反,先把下焦控制了,再以下焦为根据地逐渐扩展。下焦是元阳的老家,现在被敌人占领了,元阳就无家可归,被逼在外面,所以汗出不解,其人仍发热。汗出不解并不是表邪不解,是真阳外露形成的发热。寒水向上攻到心胸就会造成心下悸,心下悸和前面说的欲作奔豚的脐下悸不同,脐下悸是实悸,下面的阴寒实力足了,它要在下面厉兵秣马,跃跃欲动,所以用大枣构筑工事,在中焦堵住它;心下悸是虚悸,心中的君火看到造反的军队逐渐打上来了,它因为害怕而哆嗦,并且有准备逃跑的意思。头会诸阳之会,受到阴寒的侵蚀,阳气不足就发作头眩。躯体中的筋脉平时要有阳气来维持其功能,现在筋脉中的阳气也不足了,就会身瞤动,更严重的甚至会振振欲擗地,振振欲擗地有不同的解释,如喻嘉言的解释是:“盖擗者,辟也,避也。汗出过多,卫气解散,其人似乎全无外廓,故振振然四顾彷徨,无可置身,思欲辟地而避处其内也……试观婴孩出汗过多,神虚畏怯,常合面偎入母怀者,岂非振振欲擗地之一验乎?”后来又有不少人附和这种说法,其解释虽然巧妙,但那个大夫听病人说过“想往地里钻”呢?因此这种说法恐怕不符合实际。我的理解就是病人不能很好的站立,即使有两个人架起来,他也是两条腿哆哆嗦嗦,只往地上堆。
本证既然是阳虚水泛,治疗自然是扶阳镇水,用真武汤。方中附子扶阳,但请一定注意,不是附子平白无故的把阳气补充进去了,我们一再强调附子没有补性。那么用上附子以后确实能使阳气比原来旺盛,这个阳气哪里来的呢?其实还是机体的肾精产生的,一个房间寒冷了,既可以从外部给它供暖气,也可以给它生炉子,生炉子就需要燃料,燃料是什么呢?是肾精,附子就起到一个点火的作用,如果没有肾精,附子也难为无米之炊。再比如士兵都出去打仗了,大本营也没有兵力了,附子也没办法直接派来兵力,但没有兵了还有百姓,附子可以负责征兵,把百姓转化为兵,百姓就是肾精。那么外部供暖是什么情况呢?应该就是艾灸、火疗之类。但外来的兵不好用,弄不好还会骚扰我们的百姓,所以伤寒论中挺不喜欢用火法的。用附子在下焦生起火以后,就能驱逐水寒,镇压叛乱,恢复了下焦的局势以后,真阳才可能从体表返回来。芍药在方中三个作用,一是收浮阳,把在体表的阳气召回来;二是利小便,在桂枝去桂加茯苓白术汤中用到过这种作用;三是制约附子的燥烈之性,以阴配阳。茯苓配合芍药利水。水最怕土,所以水邪泛滥时一定要强健脾土,用白术培土制水、散水。姜也能补益中土,健运脾胃,但干姜不能散水,所以使用了生姜。
83.咽喉干燥者,不可发汗。
足三阴经都和咽喉有联系,所以平素就咽喉干燥的,三阴的津血必然不足,汗出于阳而生于阴,如果强发阴虚之汗,必然使津血更伤,而导致变证百出。
84.淋家,不可发汗;发汗必便血。
同样是阴血不足,却还有上下的侧重,上条突出咽喉干燥,发汗后就可能上部出问题,比如咽喉从干燥变为疼痛,或咯血等等。本条是淋家,淋家平时多有肾阴不足,或膀胱有热,下面是薄弱环节,强发汗后就可能下面出问题,出现便血。
86.衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。
衄家是平时就经常鼻衄,这样的病人肯定也是营血亏虚,如果再强发其汗,和上条一样也能造成筋脉紧急。不同的是上条是躯体的筋脉痉挛,本条局限在头面部。额上陷脉急紧有两种句读方法,成无己认为是额上陷,脉急紧。但额上是骨质,怎么能陷呢?钱潢又进一步圆场说成是囟门,但成人囟门是闭合的,这样解释也说不过去。所以还是额上陷脉,急紧。这样断句比较合理。我们看有人愤怒时确实额旁有怒起的青筋,平时这条筋脉应该是陷在里面的,现在呈紧急的状态,才迸露出来。阴伤则目系急,所以目睛直视,不能左右上下转动。这是把额上陷脉急紧,直视不能眴分开来解释,其实还能合而为一来解释。我们可以理解为额上陷脉是一条负责动眼的筋脉,它肯定是陷在额内的,类似于解剖中的动眼肌,这条额上陷脉应该是属于太阳,因为《素问·诊要经终论》中岐伯曰:“太阳之脉,其终也,戴眼,反折,瘈疭。”这就说明这条筋脉属于太阳之脉,戴眼就是太阳受伤后这条筋脉向上拉眼球。发汗首先是要伤太阳之津液的,伤津以后这条筋脉拘挛,则过度牵引使目睛不能闭合。同时由“反折,瘈疭”也可知道,上条的汗出则痓也是太阳津液受伤造成的。最后不得眠,既有眼睛不能闭合的原因,也有阴虚不能纳阳的意思。
87.亡血家,不可发汗;发汗则寒栗而振。
平时经常失血的病人叫亡血家,之所以经常失血是因为阳气不固,说明这是素体阳虚的病人,发汗虽然伤阴耗阳,对不同体质的人损伤的侧重不同,阳虚的人发汗主要伤阳,阴虚的人发汗主要伤阴。所以亡血家发汗后阳气更显得不足,出现寒栗而振,而阴血并没感到有多大损失。那么上条衄家为什么汗后伤阴呢?衄家是血从上出,一般是阳盛迫血妄行造成的,为阳盛阴虚,所以汗后不见阳气损失,只出现阴血不能养筋的情况。
88.汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。方四十四。(方本阙)
汗为心之液,如果平时经常自汗或盗汗,会造成心阴心阳都亏虚,所以重发汗的话必然心失所养而慌乱不安。另一方面,太阳主体表,在里面还连着膀胱,如果每天从体表丢失汗液,膀胱的津液也会亏虚,所以小便已阴疼。当然对于小便已阴疼,还可以有许多解释,如心与小肠相表里,心液虚,小肠之水也枯竭,所以影响到小便。
89.病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。(一作逆。)
从胃中冷来看,病人有寒的应该是指中阳不足,要发汗也必须温中发汗,如果直接发汗的话会使中阳更虚,胃中冷加重,蛔虫是阴类,需要阳气的温养,胃中一冷它就呆不住了,就可能被吐出。我们已经多年见不到蛔虫了,真正吐蛔虫的可能性极小,倒是有可能出现腹中满痛,食欲不振,吐利等中阳不足的现象。
85.疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓 。
疮家不是刚得的疮疡,而是病程较长了,由于有脓血的溃出,造成了营血不足,这时血不有效的滋养体表可以有身疼痛,但这种身疼痛并不是表实,不能象对治麻黄汤证那样发汗。即使是有表证,也应照顾病人的阴血虚,或减轻发汗力量,或同时配合滋养营血。如果不顾这些而强发其汗,必然使营阴更伤,发汗前的身疼痛可以看作是肌肉失养,病位还比较表浅。现在发汗后,营阴进一步不足就会进一步向内退守回缩,这样病位更深了一步,到了筋脉的层次,筋脉失养就会紧急拘挛,痓在《金匮》中作痉,是痉挛的意思。
86.衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。
衄家是平时就经常鼻衄,这样的病人肯定也是营血亏虚,如果再强发其汗,和上条一样也能造成筋脉紧急。不同的是上条是躯体的筋脉痉挛,本条局限在头面部。额上陷脉急紧有两种句读方法,成无己认为是额上陷,脉急紧。但额上是骨质,怎么能陷呢?钱潢又进一步圆场说成是囟门,但成人囟门是闭合的,这样解释也说不过去。所以还是额上陷脉,急紧。这样断句比较合理。我们看有人愤怒时确实额旁有怒起的青筋,平时这条筋脉应该是陷在里面的,现在呈紧急的状态,才迸露出来。阴伤则目系急,所以目睛直视,不能左右上下转动。这是把额上陷脉急紧,直视不能眴分开来解释,其实还能合而为一来解释。我们可以理解为额上陷脉是一条负责动眼的筋脉,它肯定是陷在额内的,类似于解剖中的动眼肌,这条额上陷脉应该是属于太阳,因为《素问·诊要经终论》中岐伯曰:“太阳之脉,其终也,戴眼,反折,瘈疭。”这就说明这条筋脉属于太阳之脉,戴眼就是太阳受伤后这条筋脉向上拉眼球。发汗首先是要伤太阳之津液的,伤津以后这条筋脉拘挛,则过度牵引使目睛不能闭合。同时由“反折,瘈疭”也可知道,上条的汗出则痓也是太阳津液受伤造成的。最后不得眠,既有眼睛不能闭合的原因,也有阴虚不能纳阳的意思。
87.亡血家,不可发汗;发汗则寒栗而振。
平时经常失血的病人叫亡血家,之所以经常失血是因为阳气不固,说明这是素体阳虚的病人,发汗虽然伤阴耗阳,对不同体质的人损伤的侧重不同,阳虚的人发汗主要伤阳,阴虚的人发汗主要伤阴。所以亡血家发汗后阳气更显得不足,出现寒栗而振,而阴血并没感到有多大损失。那么上条衄家为什么汗后伤阴呢?衄家是血从上出,一般是阳盛迫血妄行造成的,为阳盛阴虚,所以汗后不见阳气损失,只出现阴血不能养筋的情况。
88.汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。方四十四。(方本阙)
汗为心之液,如果平时经常自汗或盗汗,会造成心阴心阳都亏虚,所以重发汗的话必然心失所养而慌乱不安。另一方面,太阳主体表,在里面还连着膀胱,如果每天从体表丢失汗液,膀胱的津液也会亏虚,所以小便已阴疼。当然对于小便已阴疼,还可以有许多解释,如心与小肠相表里,心液虚,小肠之水也枯竭,所以影响到小便。
89.病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。(一作逆。)
从胃中冷来看,病人有寒的应该是指中阳不足,要发汗也必须温中发汗,如果直接发汗的话会使中阳更虚,胃中冷加重,蛔虫是阴类,需要阳气的温养,胃中一冷它就呆不住了,就可能被吐出。我们已经多年见不到蛔虫了,真正吐蛔虫的可能性极小,倒是有可能出现腹中满痛,食欲不振,吐利等中阳不足的现象。
90.本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆;本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。
本条让人看着很晕,怎么翻来覆去的说这几句话呢?而且乍看起来说的都是废话,但仔细品味一下就发现这里的道理也不简单。伤寒汗不厌早,下不厌迟是大家都认同的,所以前半句好理解。后半条就不太好理解了,它提出有先下之的情况,对此有一种解释是里热太盛,已经蒸到了体表,这样虽然表里俱热,但里热为急,所以先下之,后发汗。但这种情况实际已经是阳明病,用下法是釜底抽薪,一下之后疾病就应该痊愈的,干吗再用发汗呢?那么有没有先下后汗的情况呢?论中没有直接提出来,但确实有下后有利于表解的病机,如第94条:“太阳病未解……但阴脉微者,下之而解。”表邪是不可能下之而解的,这里是下之以后正气腾出手来专心去体表祛邪,太阳病最后的解还是要靠汗出。再比如第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证,用桂枝汤发汗也没有解决问题,仍然翕翕发热、无汗,这时用上通利小便的药物,甚至把解表的桂枝去掉,表邪也能消失;还有大柴胡汤证,既有寒热的表证,又有心中痞硬的里证,这时想用小柴胡汤把外证解决了以后再攻里,恐怕效果不一定好,因为有实邪在里面拽着,往外发散不容易发出去,所以用大柴胡汤一边通里一边解外,胆胃之气得以下降以后,肝气才容易升上去。机体升降的气机就象有齿轮咬合着,升有利于降,降有利于升,就象汽车挂倒档一样,发动机并没有倒着转,由于有齿轮的传导,使汽车倒着走了。这里也一样,胆胃虽然下行,却同时通过齿轮把能量传递给肝脾,为它们的上升提供动力。到了后世的吴又可把大黄的应用推到了极致,因为他看到有些疾病的病位主要在里不在表,先表后里不仅不能有效解表,反而会贻误战机,所以说他善用攻下并不是叛经逆道,而是灵活学习伤寒论的结果,这一条可以说就是他的理论依据。伤寒论说表不解不可攻里是因为体表还是主战场,如果主战场已经在体内就应另当别论了。我们不能教条的认为,表不解就一定不能动里,还是要看主要矛盾在什么地方。
91.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。方四十五。(用前第十二方。)
伤寒下之后造成了里虚,而下利清谷不止,但表证还没有解除,仍然有身疼痛,这时是先顾表证还是先顾里证呢?如果想先解表,就需要有充足的兵力,可是现在里虚寒,根本没有那么多的正气去抗邪,非把一些老弱病残派到体表去打仗的话,不但难以胜利,弄不好还会让敌人杀进来。所以这时必须是攘外必先安内,先救里证用四逆汤。四逆汤温里,等到大便正常的时候,说明里气已经不虚,这时再解表。这时里气虽说不虚,也是从下利的情况下逐渐补充起来的,不能用麻黄汤这样的解表剂。而且经过下法以后,表也不会太实,所以说救表宜桂枝汤。
92.病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。
甘草(炙,二两)干姜(一两半)附子(生用,去皮,破八片,一枚)
发热头痛属于表证,应该现浮脉,这里是不浮反沉,这可能是正气已经打了胜仗,现在要班师回朝,所以脉也从浮的状态收了回来。可是后面说病还没有瘥,还有身体疼痛,说明这个脉沉不是正气主动的得胜回朝,而是敌人已经打进来了,正气变得非常被动,弄不好马上就会变成少阴病,这个时候虽然还有发热头痛,身体疼痛等表证,也不可能用解表药直接去解表,因为现有的兵力已经不够用的了,即使用上麻桂也无济于事,现在用解表剂就相当于:我们只有一万兵力,却要下死命令让他们去抗击敌人的十万兵力,无异于以卵击石。这时候只能是把老本拿出来,到我们的大后方去调司令部的兵力。司令部的兵力麻桂是调不动的,只能是附子有这个能力,所以说麻桂可以相当于团长、营长之类的级别,附子相当于司令的级别,一般的战斗司令不用出马,只用团营长就解决了。但象本条的情况,肯定是团营长顶不住了,被敌人逼得节节后退。等用完四逆汤,自己的兵力充实以后,还是要出兵解表的,参考上条,可以用桂枝汤。
93.太阳病,先下而不愈,因复发汗。以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。
曹刿说过:“夫战,勇气也。一鼓作气,再而衰,三而竭。”所以说士气很重要。太阳病发汗也是这样,脉浮发热等都是士气高涨,跃跃欲试的表现,趁着这种势头一鼓作气,用麻黄汤或桂枝汤发布作战命令,很有希望一战成功。现在有一个糊涂的指挥官,在紧要关头不但不让部队进攻,反而下命令撤退了,就是先用了下法。下完以后才发现自己指挥错了,再下命令让部队掉头反攻吧,这时候可就没那么容易了,因为士气已经没有了,所以勉强打了一仗仍旧是表邪未解,还在外面束缚着,而正气被这一下一发折腾的已经力不从心,呈现表里俱虚的状态。因此病人出现了冒的症状,冒是邪正相持,正气不能胜利,病人自觉头目如物蒙蔽。所幸的是冒家汗出自愈,正气通过积攒力量最后奋力一搏,终于汗出表和,还是胜利了。这场战争到这里就应该结束了,后面怎么还有里未和,然后复下之呢?这个里实是哪里来的呢?我们前面说这个指挥官糊涂,其实也不是完全糊涂,他也不会无缘无故的就下达了攻下的命令,之所以攻下一定是里面有了可以攻下的表现,只是表邪未尽的应该先解表后攻下。表不解就攻下的一是有引邪入里的危险,二是受到表邪的影响,想攻邪也攻不尽。比如明朝想镇压李自成的起义,但有了满清这个外患以后就使镇压变得非常困难,虽然满清也没有直接帮助李自成。只有在表邪解除以后,专心平定内乱,就能一下成功。
94.太阳病未解,脉阴阳俱停,(一作微)必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微(一作尺脉实)者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。方四十六。(用前第三十三方。一云,用大柴胡汤。)
疾病的痊愈不一定都靠药物,如太阳病就有自己汗出而解的。但有的汗出从容,有的非常费力。这里脉阴阳俱停,停当然不是停止的意思,而是欲进先退,是正气自信心不足的表现,比如有人要迈过一条一尺宽的水沟,他不用停下,直接轻轻一迈就过去了;如果要迈过一米多宽的沟,他就不能这么随便了,说不定要倒退两步,来个助跑然后跳过去。这里也是正气感到祛邪有一定困难,所以要低调的准备一下,脉象上表现为原来很活跃的浮数或浮紧脉一下子没有活力了,这就叫做停。这种情况下正气祛邪是不可能很顺利的,所以出现振栗,汗出而解,基本上是通过战汗的形式痊愈的。
先论述了脉阴阳俱停以后,接下来又分开讲述。但阳脉微者,先汗出而解,微和停的含义是一样的。一个太阳病的人,寸脉突然变得不活泼了,这时上部的正气在积蓄力量,有可能通过汗出而解。但阴脉微者,是下部的正气在准备行动,可以下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。细心的朋友一定发现问题了,这里上下是不对称的,汗出而解没有用药,下面却需要主动的下之,并明确的给出了方子。这些细节都是体现伤寒论精微的地方,不可轻易放过。太阳病是体表受邪,痊愈一般都是通过汗出,所以不仅是但阳脉微者,先汗出而解,就是脉阴阳俱停的,也是振栗汗出而解。这是机体的本能形成的,外面受邪以后,正气的神识自己就知道向外进攻。可是有这么一回,正气怎么都不能突围,它就要找原因了,最后发现原来是下面有东西绊着了,下面胃肠道不通使正气不能升散,这样正气肯定拨转马头向下去攻邪,在下面准备进攻就会出现但阴脉微。或问:正气在上面能汗出而解,在下面为什么就不能自己排便而解,还必须要用承气汤下之?当然也有可能自行排便,但这里最好帮助它一下,因为大便排下以后正气的任务还没有完成,它还要接下一场战斗,去上面去解表,这里是太阳病,不是阳明病,虽然原文没有提到下之后还要用汗法,太阳表邪未解,即使不用药物,正气的本能也是要冲上去作汗的。所以在正气欲攻里的时候用点药物帮助它一下,让正气以最小的代价解决它的后顾之忧,才能让它下一步解表更有把握。这是一方面,还有另一方面就是,张仲景只有这么写才能把这个曲折的过程表达出来,如果只写成:但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,得下利而解。那恐怕百分之九十的读者都会把后半句的病机窜到阳明病去,而忘记了本证是太阳病未解。就差这么几个字,里面的含义就差别这么多,可见伤寒论真是春秋笔法,微言大义。要不张仲景叫医圣呢,和孔圣人删定春秋一样,字字考究。
95.太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。方四十七。(方用前法。)
我们已经讨论过邪正的强弱不同会形成不同的证,一般是邪正都强时形成麻黄汤证;邪正都弱时形成桂枝汤证;邪强正弱时,邪气会入里;邪弱正强时,外感轻微,很容易自愈,不会形成典型的证。现在有一股邪气袭表了,正气的实力不足,自信心也不足,不会沉稳的抗邪,而是被吸引向上。卫气被邪所客而发热就表现为卫强,营气原来是要在大营中的,现在被吸引出来而不断的汗出,就表现为营弱。汗出有两个原因,一是邪气不够强,封锁的就不严密;二是卫气不能护卫营阴,卫气在家时可以防止营阴泄露,现在它被吸引的出门打仗了,营阴就缺乏守护,而且卫气和邪气交缠着,这时只表现为战斗力,不表现出护卫能力。欲救邪风者,宜桂枝汤,方中的桂枝可以驱除外邪,外邪散去,卫气就不再强;芍药可以收敛营血,把虚亢的兵力收回来,再加上姜枣草及稀粥在中焦的补充,就可以纠正荣弱。
96.伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。方四十八。
柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗,半升)甘草(炙)生姜(切,各三两)大枣(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
不少人认为本证属于少阳病,是有道理的,不过李克绍先生认为这不是原发的少阳病,而是太阳病转属的少阳病。原发的少阳病是少阳直接受邪,初生的少火突然被邪气郁住了,而口苦、咽干、目眩等都是少火不畅达的表现。本证则不然,是得病五六天以后,邪气逐步进攻到半表半里的地界而形成的。邪气不象直中三阴那样一下子进来的,说明正气有一定的抵抗力,这样就容易形成拉锯战,往来寒热就是正邪一来一往拉锯的表现。战火既然已经烧到少阳的地界,少阳的功能就要受到影响,少阳本来要负责舒畅条达气机的,现在失去这个功能则表现为胸胁苦满,木郁不能疏土就会嘿嘿不欲饮食,机体因为邪气侵袭的比较深,要调起一种总体向外的抵抗趋势,气机上翻就会喜呕。这时已经不是纯表证,用麻桂是肯定不行了,麻桂发汗的层次太浅,柴胡比它们层次要深一些,这里用的量很大,因为邪气已经从表杀进来了,再想让它从表退出去就比较费劲,因此必须加大剂量才能把邪气提出来。正邪既然在里面打仗了就肯定生热,黄芩能入少阳,这里用它清半表里之热。柴胡虽然能疏通气机,但气结的太实时它就不能胜任了,要用半夏在里面破结,结气散开才更有利于柴胡的解表疏散。其余的药都可以看成补充正气,调和药性,邪气既然能打到半表里,说明正气一定是相对不足,所以要用人参、姜枣草等扶正。
少阳是初生之阳,象个小男孩一样比较活泼,往往不会固定在一个地方。不象阳明、太阳都是成年人了,固定在一个地方干自己的活,少阳之气可能一会在胸,一会又跑到腹部玩去了。邪犯太阳以后,正邪在体表相持,战场比较固定;邪犯阳明,由于阳明实力强大,也不会让邪气乱跑;邪犯少阳就不同了,少阳之气本身就不固定,而且肌表之内,胃肠之外那么广阔的地界都属于半表半里,邪气到了这里肯定要乱窜,当然它也不是漫无目的的跑,而是总往防守薄弱的地方进攻,这就形成了各种或然证。如正邪打到胸中,热郁于胸就会扰心,形成胸中烦而不呕,就不要半夏降逆了,并且半夏燥烈对烦也不利,而是加上人参补气津,瓜蒌荡涤胸中之热;或渴的,战场涉及阳明胃,有化燥的趋势了,半夏虽然有利于阳明之降,但性燥伤津,因此也要去掉,换上同有降性但性寒生津的栝楼根,同时也加人参以补气生津;腹中痛是涉及太阴脾,但这里还不是脾阳不足,那样的话应该用干姜、白术等药物,这里是去黄芩加芍药,病机有两种可能,一是邪客于脾造成脾络不通,用芍药以破阴结,通脾络,如太阴篇的桂枝加芍药汤;还有一种可能是邪气客于少阳使木气郁滞,木克脾土而造成的腹痛,这时用芍药来舒畅肝胆。或胁下痞硬是气机从无形的郁滞转成了有形的结滞,单靠疏通气机解决不了问题了,要靠质硬的牡蛎来开破,并且牡蛎是入少阳、入胁下的,大枣甘壅去掉不用;或心下悸、小便不利,是战斗影响到三焦,三焦是属少阳的,现在三焦通调水道的功能出现障碍,就会小便不利,水饮凌心会心悸不安,黄芩苦寒伤阳对去水不利,因此去掉,加茯苓既能利水又能安神定悸;若不渴,外有微热者是太阳的战场还没有结束,太阳之气还在外面顶着,但病已经涉及少阳,太阳肯定快顶不住了,这时再靠加人参用养正的方法来祛邪,恐怕缓不济事,只能是在以少阳为主力的情况下,加一味桂枝,桂枝等于命令太阳别丢失阵地,再坚持一下,少阳的部队已经开始反攻了,同时小柴胡汤中的姜枣草也能给太阳补充兵力,最后太少配合就把邪气打败了;若咳者,是病不在体表而在肺,去人参、大枣是因为甘味补中,会造成肺气更加上逆,生姜善于解表,干姜善于温肺,所以把生姜换成干姜,加五味子是和干姜一散一敛,调节肺的体用而止咳。
97.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,(一云脏腑相违,其病必下,胁膈中痛)小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。方四十九。(用前方。)
本条基本是对上条的病机解释,血弱气尽是受邪五六日以后正气有些不支了,这时体表腠理开,邪气透过体表进入半表半里,结于胁下是解释上条的胸胁苦满,正邪分争是解释往来寒热,为什么会休作有时呢?正气和邪气谁都没有绝对的优势,不能把对方吃掉,这样它们也不会鱼死网破的拼下去,打累了就会歇会,攒够实力再继续打。嘿嘿不欲饮食是少火被郁,不能运化造成的。接下来“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”这四句大有深意,其大体意思是说邪气所在的部位和病痛不一定在一个地方,这里的腑和高代表部位浅,脏和下代表部位深。浅深虽然有别,但由于脏腑相连,它们又是密切关联的。比如一个国家边关受敌了,看起来只是边关受到破坏,但在腹地的朝廷能好受的了吗?肯定也是非常痛苦,如坐针毡。这就是邪高痛下,邪虽然还高高的在表在上,但下和里已经受到病痛的折磨了,故使呕也是说机体有通过呕来拒邪的趋势。有些人一见到呕就认为邪入少阳,这是不对的,第3条的太阳伤寒证就有呕逆,邪气明明还在体表,却影响的胃不舒服而呕吐,这也是邪高痛下,故使呕也的例子,并不一定非要邪气亲自到了少阳或到了胃才会有呕吐。本证既然是邪气已入半表半里,当然要用小柴胡汤主之,小柴胡汤的或然证中,本来有渴,但那只是涉及阳明,还不是正式的阳明病,如果用小柴胡汤的加减法治疗以后,其它的症状已经消失,只遗留下口渴的,那一定是正式的转属阳明了,要用治疗阳明病的方法,或清或下。
98.得病六七日,脉迟浮弱、恶风寒、手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。
得病六七日了,脉仍然浮,还恶风寒说明表证还在。但这个表证也和一般的表证不太一样,因为脉象还有迟和弱,这是阳气不足的表现,说明这个表证已经牵扯到三阴。但具体是牵扯到哪一阴呢?接下来就提到了手足温,若是少阴或厥阴的阳气不足,肯定会手足逆冷的,手足既然温和就说明这是系在太阴。太阴属脾,脾性缓,本证也就具有缓的特点,首先得病六七日没有大变化就说明邪正交战的不剧烈,邪气如果很猛的话,早就突破太阳直接入太阴造成下利了。但持久的战争肯定要消耗正气,脾阳逐渐衰弱就可能出现腹满,这时会让大夫形成一种错觉,以为病程这么长了,表证也不那么明显,又出现腹满,可能是疾病有太阳转属阳明了,因此用了下法。这就犯了虚虚之戒,大家都知道会引邪入里,但这里又和一般太阳病下后的入里不同,如果太阳表证正急的时候用了下法,邪气很猛,急剧地攻了进来,很容易形成结胸证;本证因为邪正都比较缓了,邪气入里也缓慢,竟然让大夫有机会下了二三次,大部分条文都是下一次就形成变证的。这样本证就不会象结胸一样结的那么实。结胸证是心下硬痛,心下是机体的正中心,本证比它散一些,是结在了胁下而表现为胁下满痛;结胸没有发黄,因为黄为土色,也是一种缓色,往往由脾不能化湿造成的,湿和水虽然同类,但湿松散,水凝滞,所以发黄是湿邪弥漫的表现,如果是水饮就不会发黄,如真武汤证、五苓散证都没有身黄,典型的结胸也没有发黄是因为气结滞的紧,本证面目及身黄也证明了气结滞的不太紧;第131条说:“结胸者,项亦强,如柔痉状”,本证也有颈项强,都是因为在三焦的运输通路上有结滞以后影响气血津液的疏布;小便难也是同样的道理,三焦气化不利的表现。本证虽然结滞不通,但却是脾阳不足误治后造成的变证,本质上是虚证,治疗上不能只知道疏通,还必须温化。与柴胡汤,后必下重是因为柴胡汤适合治疗实证,现在用于这样一个脾阳不足的证,柴胡的升提使下面的阳气更虚,黄芩的苦寒更是直接伤阳,这样就使得大便不爽,重坠急迫。接下来是为我们分析这个大夫为什么会选用柴胡汤,因为本证由于脾不能疏散津液,可能造成口渴,脾胃虚冷又可能会呕吐,渴和呕都是小柴胡汤的或然证,再结合小便难,胁下有毛病,就很容易被当成小柴胡汤证,但小柴胡汤证的渴是津液亏虚,不会饮水而呕;小柴胡汤证的呕是木克土或者机体向外抗邪的表现,即使不进食也会觉得恶心,本证是食谷者哕,这就对二证做了鉴别。有些注解根据“本渴饮水而呕”把本证理解为五苓散证,但看这一句没什么问题,但把五苓散证放在整个条文中是根本解释不通的。本证虽然不能用小柴胡汤,但因邪结于胁下,似乎可参考柴胡桂枝干姜汤的用药。但彼证还有往来寒热,比本证要偏外,如果借用的话应该减少解外的力量,加强温里的力量。
99.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。方五十。(用前方。)
身热、恶风、颈项强都是太阳病的症状,但病程经过四五日,又出现了胁下满,是太阳已经向少阳转了,太阳病是周身发热,手足也不能例外,本证是手足温,说明表证减轻了,应该以少阳为主。渴是小柴胡汤的或然证,也可以用小柴胡汤加减治之。但如果这个渴是邪气入里化热的阳明病,用小柴胡汤肯定是不行的,不过阳明病手足肯定热,从手足温就可以排除阳明。手足温又常和太阴联系起来,但太阴不会口渴。综合起来分析,本证是太阳病大部分已经转属少阳,并且少阳又有了伤津化燥的趋势,治疗并不是用小柴胡汤的原方,而是要加桂枝以解太阳余邪,已经伤津要去半夏加栝楼根,至于用不用人参需要斟酌,从解表的角度是去人参加桂枝的,从伤津的角度看又应该用人参,二者有一定矛盾。但我们看疾病的趋势,太阳病终将成为过去时,阳明病还是将来时,当然以将来时的阳明病为主,还是要用人参的。
100.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。方五十一。(用前方。)
小建中汤方:桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)芍药(六两)生姜(切,三两)胶饴(一升)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
本条论述了腹痛的两种证,一种是虚寒证,一种是肝郁证。至于为什么说阳脉涩,阴脉弦我一直理解不了,只能是当弦和涩同时存在来理解。如果是虚寒的腹痛,弦脉是因为寒邪在腹中和正气交战,涩脉是正虚运行无力,并且有寒邪阻滞,这时用小建中汤的辛甘来温里,芍药可以用来散阴结。如果用完小建中汤后还是腹痛,但脉不涩了,仍然弦,那说明不是虚寒腹痛,而可能是肝郁克脾造成的,这时的弦脉就不是因为有寒邪了,而是肝的习性外现。所以弦脉有两种情况,一是我们常说的春脉弦,和肝气有联系,另一种情况是受到寒邪,和正气交战形成的,和紧脉的机理相似,不过程度要比紧脉缓和许多。这两种情况分别对应了这里的两个汤证。既然是肝郁造成的,当然要用小柴胡汤疏肝,不过因为是用小建中汤温补以后,用小柴胡汤就要按照加减法去苦寒的黄芩,加芍药协助疏肝。
101.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。
本条给人的感觉是柴胡证很好辨,但见一证便是。但是越宽泛之处,越要求我们严谨,如刚探讨过的98条,有渴、有呕、有胁下满痛等,好几条柴胡汤都具备了,可是用柴胡汤后仍然造成误治。可见柴胡汤证虽然范围很宽,使用时也要以病机为依据,不能以单个的症状为依据。这里提出不必悉具,其实是不可能悉具,前面我们说了,柴胡汤证的病位是不固定的,出现了那么多或然证,但是就同一个人来说,他的病位不可能既在东又在西,既在上又在下,所以一个人不可能把柴胡汤证都具备齐,如果等症状出齐了再用柴胡汤,那柴胡汤永远没有用武之地了。不仅是柴胡汤证不可能出齐,其它方证也不必俱齐,麻黄汤有八证,有谁见过这八证齐全的病人呢?所以还是那句话,用方要以病机为依据。
柴胡汤病证用了下法的,很可能伤了正气,邪气入里形成坏病,所幸的是柴胡证不罢,这是病证的格局没有变,仍然可以使用柴胡汤。但是柴胡汤本来正气就不足,正气足时邪气只能在表,这里已经进入半表半里,又用过下法以后,再想把邪气从体表解出去就更加困难了,所以出现了蒸蒸而振,其实也就是战汗而解。
102.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。方五十二。(用前第五十一方。)
伤寒二三日,战斗才刚刚打响,又没有经过误治,体内不应该出现悸烦等症状的,现在出现了悸而烦,肯定是中央的实力不足,将士还在外面顶着,朝廷之中已经感到了害怕,象曹操刚打到荆州,孙权那里已经乱套了。这里悸是阳不足,烦是阴不足,阴阳俱虚就没有发汗的本钱。伤寒虽然以发汗为正治,这里却不能直接发汗,如果用麻桂发汗,就是冒险作战孤注一掷。打不胜的话邪气乘机入里,即使勉强打胜也会使正气严重受损,为以后体质的恢复带来困难。正确的治法应该是先培补根本,用小建中汤补充中焦化源以后就能使营卫充足。这时兵强马壮,再用发汗剂就会很从容的祛邪,即使不用麻桂也可能自汗而解。
103.太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安。)郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。方五十三。
柴胡(半斤)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(洗,半升)生姜(切,五两)枳实(炙,四枚)大枣(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤。
太阳病已经过经十余日了,有入里化热结实的可能,医生一定是见到了可下之证,才接二连三的使用了下法。从后文的柴胡证仍在和呕不止来看,本证本来就是一个柴胡汤证,并且有呕。这是正气仍在努力的向外抗邪,用了下法以后,正气受挫,邪气更加入里,好在柴胡证没有消失,就先给予柴胡汤,使邪从外转。如果小柴胡汤真的能把邪气散出的话,呕应该停止了,这里仍然不止,就说明这个呕不再是正气向上抗邪形成的呕,而是由于中焦痞塞不通造成的。接下来的心下急也证明了这一点,小柴胡汤证也有烦,但那是无形之热扰乱胸中,这里的烦是有形之邪的阻塞,如甘草泻心汤证的“心下痞硬而满,干呕心烦不得安”。所以本证是小柴胡汤证用下法以后,使病位已偏于半里,小柴胡汤中虽然有半夏,但总的趋势还是向外解的,并不能开半里之结,这就要用大柴胡汤。大柴胡汤不用人参甘草之补,而加枳实芍药以疏通破结。大便秘结的还可以加大黄,这是一方二法。
提前使用下法会引邪入里,有时要形成结胸,但结胸证不会在下了两三次以后才形成,往往都是一下即成,没有机会下第二次。本条和第98条都是二三下之,所以都没有结胸结的实。第98条是因为系在太阴,太阴性缓;本条则因为下之前是柴胡汤证,如果是麻桂汤证,邪正在体表针锋相对,邪气往里冲的势头非常强硬,正气在里面一撤退,邪气进来势如破竹,所以形成非常惨烈的结胸证;柴胡汤证则是邪气来来往往打过好几个回合了,彼此都有了适应,所以即使用了下法也不会形成结胸的那种肉搏战,只是形成了偏于有形的心下急。就象一些瘟疫一样,如果是某个群体从来没有接触过的一种瘟疫,那造成的危害非常可怕,但如果这个群体已经和这种瘟疫打过几次交道,再来这种瘟疫就不会有太严重的后果。但这只是说邪在太阳体表时误下更容易形成结胸,不是说少阳病或柴胡证误下就不形成结胸,后面有很多条文都是柴胡证下后而结胸的。
这两条虽然都是二三下之,下后结滞的不紧,都没有形成结胸,但由于其本证不同,下后形成的变证也不同。第98条开始就系在太阴,用下法以后就更伤脾阳,形成了气结胁下并湿邪弥漫的情况,可以说是顺着原来脾阳不足的方向继续发展,和柴胡证没有什么关系,因此不能用柴胡汤;本条原来是柴胡证,所以下之后还是顺着柴胡证的方向继续发展,只是由原来的半表半里进一步深入到偏于半里,治疗也是继续用柴胡类方。
104.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。方五十四。
柴胡(二两十六铢)黄芩(一两)人参(一两)甘草(炙,一两)生姜(切,一两)半夏(二十铢,本云,五枚,洗。)大枣(擘,四枚)芒硝(二两)上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。(臣亿等谨按金匮玉函,方中无芒硝。别一方云,以水七升,下芒硝二合、大黄四两、桑螵蛸五枚,煮取一升
半,服五合,微下即愈。本云,柴胡再服,以解其外,余二升,加芒硝、大黄、桑螵蛸也。)
十三日不解,病程已经比较长了,外邪逐渐往里进攻,这时出现胸胁满而呕是少阳的症状,日晡所发潮热是阳明的症状,按说应该先给予小柴胡汤以解外,再用大柴胡汤下之。但接下来又提到有微利,是不是没有先用小柴胡汤就直接给予大柴胡汤了?作者接下来就开始分析,此本柴胡证,下之以不得利,由上一条得知,过经十余日而形成的柴胡证,即使二三下之也只是形成了大柴胡汤证,绝不会下利不止。今反利者,知医以丸药下之,丸药性烈,只能开大便之硬,不能去肠中之热,肠中有热就会使得日晡所发潮热。本证是还没有用过柴胡汤就直接用丸药下之了,现在胸胁满而呕等柴胡证还在,所以要先服小柴胡汤以解外,但接下来不是用大柴胡汤了,因为大柴胡汤是开有形结滞的,这里只是遗留有无形之热,所以用芒硝清泄里热,同时用小柴胡汤原剂量的三分之一,以防少阳未尽之邪下陷。
105.伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者。知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。方五十五。(用前第三十三方。)
伤寒十三日已经过了两经,这时出现谵语,应该是热邪进入了阳明之腑,可以用承气汤下之,但阳明腑证小便当数,大便当硬。现在是小便数而大便利,等于是谵语和下利同时出现,这是比较可疑的地方之一。另一方面,如果这个下利是由阳气不足造成的,脉应当微弱,手足应当厥冷,现在这两种情况都没有,又是一个疑点。综合起来分析,这肯定是医以丸药下之,非其治也。丸药只能通实,不能清热,所以虽然下利,肠中热邪仍然存在,照样会有谵语,脉不微,手足也不厥。下面说此为内实也,并不是有形之实,而是指的实热,上一条也曾提到潮热者,实也。芒硝善清肠中实热,所以这两条都用到它。
伤寒论的条文顺序安排的很合理,上下条往往都是互相联系,有比较意义的。我们看上条和本条都是伤寒十三日,一般会由表证逐渐入里化热化燥实,但上条是通过少阳这条道路走的,出现了胸胁满而呕,日晡所发潮热;本条是顺着阳明这条路走的,出现了谵语。因此上条如果要下实邪应该用大柴胡汤;本条说当以汤下之,应该是指大小承气汤。结果这两条都进行了误治,都用了丸药,丸药去实不去热,这样在肠道都遗留了热邪,上条仍然沿着柴胡证的方向,只是加了芒硝以荡涤热邪,本条也是沿着阳明病的方向,继续用承气汤,选用了调胃承气汤,因为汤中含有芒硝。
106.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。方五十六。(后云,解外宜桂枝汤。)
桃仁(去皮尖,五十个)大黄(四两) 桂枝(去皮,二两)甘草(炙,二两)芒硝(二两)上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
太阳的外证不解,其邪能由经入膀胱之腑,由于太阳多血少气,邪气入腑化热,就能与血相结形成蓄血证。血与气比较起来,血更精微,气更粗犷,所以血的层次深,躲在里面,象办公室的行政人员;气的层次浅,露在外面,象在车间干力气活的工人。这样血与气正好一个脑力劳动者,一个体力劳动者。很明显脑力劳动者和机体的神志关系更密切,体力劳动者和肢体的运动关系更密切。所以邪气入血后更容易引起神志改变,如本条出现了如狂,就是血结以后不能养神,并且气不能入阴而在外面飘着就形成了阳盛,阳盛就容易发狂。象是工厂里的决策人员被邪气结住了,干活的工人进不去办公室,没有了指挥,只能在车间瞎干了。当然,血分容易出现神志障碍只是相对的,气分热盛也影响神志,如阳明病就有谵语。
本证若能出现血自下,则热随血去,即可以自愈。接下来是说的血不能自下的情况,不能自下的需要用药物攻下,但需要注意表证未解的还不能攻,否则可能外邪继续内陷,等到解除了表邪,就可以攻下了,用了桃核承气汤,其组成实际是调胃承气汤加桂枝、桃仁,调胃承气汤涤热和胃,使机体整体的气机下行,桂枝桃仁入血,组合起来就能使瘀血泻出。
107.伤寒八九日,下之,胸满、烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。方五十七。
柴胡(四两)龙骨 黄芩 生姜(切)铅丹 人参桂枝(去皮)茯苓(各一两半)半夏(洗,二合半)大黄(二两)牡蛎(熬,一两半)大枣(擘,六枚)上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。
伤寒八九日了,没有痊愈,有可能邪气在向里进攻,但同时又没有阳明里证,说明邪气进攻的比较缓慢,这样八九日邪气可能攻到了半表里的少阳部位,由下文的“下之,胸满烦惊”来看,和少阳篇的“少阳中风……不可吐下,吐下则悸而惊”及其相似,可以证实本条确实是转属了少阳。少阳为枢,或进或退,最后可能通过两种方式痊愈,如果不加干预,本证可能继续入里向化热化燥的方向发展,最后形成阳明腑实证,用下法解决问题,当然这种方式比较被动而且冒险,被动是因为需要等待让邪进来,冒险是因为不能保证阳明有足够的实力,阳明是三阳的最后一关了,如果它的阳气足够强,能够截住邪气形成腑实证,这叫万物所归,万一它实力不足,邪气就突破它进入三阴了;积极的方法应该是让邪退,用小柴胡汤扶正驱邪,把病邪从体表再排出去。遗憾的是大夫既没有等待,也没有用小柴胡汤,而是在这个不当不正的时间用了下法,这样一来就把整个病机破坏了。病证由少阳转属阳明要自然的形成,邪气逐渐的深入,慢慢的进入阳明的包围圈,被阳明包了饺子,形成腑实证就是被擒住,再用下法就能十拿九稳。如果在少阳阶段就用了下法,等于邪气刚要往口袋里钻的时候就提前开打了,这无疑是打草惊蛇,邪气受了惊吓肯定会在体内乱窜乱跳,所以造成胸满、烦惊、谵语等症状,这里的谵语并不是阳明病的谵语,而是象有人受到惊吓以后的言语错乱。
打草惊蛇后的气机紊乱有可能造成惊,即使没有紊乱也可能造成惊,惊是邪气冲撞到了神识,神识相当于机体的君主,平时躲藏在都城,邪气一般碰不得它,现在用了下法使邪气直冲进来,神识当然会受到惊吓,这里扰乱心神的应该是热邪,伤寒只是说最初感受的是寒邪,逐渐入里的过程中经过这么多战斗,肯定已经化热了。那么问题又来了,太阳病误下以后会形成严重的结胸证,却没有出现惊悸;第103条也是柴胡汤证用了下法,形成了大柴胡汤证,仅有微烦,也没有惊悸,这是什么原因呢?我们都看过动物世界中老虎抓捕猎物的过程,先是悄无声息的尽量接近猎物,等到距离合适时,突然一窜就够到猎物了。如果它没有悄悄接近的过程,离的很远就直接扑,猎物有比较充足的逃跑时间;如果它已经很接近了,还不突然发力,离的近了,猎物就可能发觉它,趁它没发力的时候也逃跑了。离的很远就直接扑,相当于太阳表证用下法,心神可以有足够的时间隐藏更深的地方去了,这时虽然形成了结胸证,可以说百姓(气血)惨遭涂炭,但中央政府并没有被袭击;离猎物很近了还不扑,就相当于第103条大柴胡汤的情况,该条是过经十余日,比本条的病程要长,病位也就比本条更加靠里,已经接近中央政府了,朝廷感觉到了危险,趁还没用下法,提前把都城向内陆迁徙了。第103条是二三下之,说明更接近阳明,越接近阳明就越稳固;本条是只下一次就出现变证,说明更接近少阳,框架还很不稳固。伤寒论中的病位深浅粗略的分,是表、里、半表半里三个层次,但仅仅这三个层次来表达千变万化的病位显然不够用。如果再进一步细分下去,用去表一寸、去表二寸这样的词语来表达的话,看起来是更精确了,其实根本不合理,因为气机的变化是不可能用尺寸来测量的。所以张仲景巧妙的用时间来表示病位的深浅,随着时间的延长,病位逐渐深入,在论中从一二日到十余日,大致每两天一个档次,这样就分了六七个档次,用来表示病位就非常精确了。比如这两条分别用了八九日和十余日并不是漫无目的的,它表示这两种证在病位深度上差一档。
本条的惊还有另一种解释,少阳和胆关系密切,下后伤到少阳就会牵扯到胆,心虚胆怯则惊悸不宁。少阳除了有胆经外还有三焦经,三焦是津液通行的通路,没被误治之前能够保持畅通,用了下法以后,就相当于这条通水的隧道突然塌方,水液不能正常运行了就造成小便不利,这个小便不利不是膀胱蓄水,而是三焦不畅,所以应该没有什么尿意。水不能下输膀胱,滞留于外就感觉一身尽重。里面三焦不顺畅,也必然影响到外面的经络,所以感到难以转侧,这种难以转侧只是感到沉重,并不是因为疼痛的不可转侧,和第174条桂枝附子汤证是不同的。
综合起来,本证可概括为火邪扰心,三焦失职,经络不利。柴胡加龙骨牡蛎汤药味较多,不敢强做解释,大致来说是分了三个方面,有小柴胡汤梳理三焦;龙骨、牡蛎、铅丹等镇心安神;茯苓、桂枝等利水。
108.伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。方五十八。
患者平时就肝气盛,致使感受外邪后表证并不明显,反而是肝气乘脾的症状明显。肝乘脾严重的是腹痛,轻微时表现为腹满。肝藏魂,肝气平和时魂能够归肝,现在肝气过盛,魂不能归而形成谵语,即肝风盛则多言的意思。脉沉紧的有牢象,浮紧的有弦象,所以这里的浮紧不是麻黄汤证的脉象,而是肝旺的脉象。《脉经》中曾提到:“浮而紧者名曰弦,弦为肝脉”。纵是指木气克其所胜,即木克土的意思,刺期门能够泻肝,体内气机顺畅了,表邪失去依据也能自行解散。
109.伤寒发热,啬啬恶寒、大渴欲饮水,其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。方五十九。
发热恶寒是有表证,但仅仅是表证的话不应该有腹满、口渴、小便不利等症状,从这些症状可以明显看出里气不和。从刺期门来看本证也是肝气过旺,不过这次不是克土了,而是乘肺。肝升肺降,正常的情况是肺金克肝木,即肺金能阻止肝木的过度升散,现在肝木过盛,反而能侮其所不胜。肝气郁而化火就会大渴欲饮水,厥阴提纲证中就有消渴一证,并且木气过盛,克制脾土,使得脾气不能散精,也会引起口渴。中焦气机不通自然会形成腹满。发热恶寒则是肺受到肝气的克制以后,主皮毛的功能失职,不能宣发卫气造成的,因此肯定也没有汗出。刺期门后把肝气的凝滞解开了,中焦得通,就能恢复平时的肝升肺降。肝升则汗出,肺降则小便利,其病欲解。借用黄元御的理论就是恢复一气周流。大千老师有个喷泉理论,认为机体的气机就象喷泉,肝脾可以把气喷上去,到了肺布散开以后再从四周降下来,也是在讲气机的循环。现在肝气在下面凝滞了,气就喷不上去,所以下面堵着而腹满、小便不利,上面得不到气而口渴,周边得不到气就无汗表不解。一旦把堵喷泉的这个地方疏通开,就恢复了整个循环,不但体内的气机正常,就是表邪也解除了。
还有一点不好理解的是,肝乘肺从字面上来看应该是肝气冲上去袭击肺,而我们上面的解释都是在说肝气凝滞,凝滞就是在下面呆着不动的,怎么去乘肺呢?从表面上看肝木过亢,上窜下跳的好象是散的太过了,其实本质还是郁滞不通。人的心情很舒畅是不会发怒的,一个人之所以发怒而暴跳如雷,都是因为先有生气引起的郁滞,只是有人不发出来,憋在心里生闷气,有人发泄出来,原因都是相同的。所以本证的肝乘肺本质就是肝气郁滞。