这10类疾病易误诊为卒中，鉴别须谨慎！

*仅供医学专业人士参考阅读

警惕卒中模拟病。

卒中模拟病（Stroke mimics），临床上也被称为类卒中、假性卒中等，指在发病初期患者的临床症状及体征类似卒中，但经辅助检查、诊疗后证实并非卒中疾病的一组疾病，它是一个笼统的术语，目前没有统一定义。

因其临床症状类似卒中发作，容易被误诊。其发生率取决于医疗条件和医生专业知识的不同而有所不同，有时可能高达30％。

尽管可以通过仔细评估迅速识别出许多潜在的疾病，但不幸的是，仍有相当一部分患者接受溶栓治疗并进入卒中病房，这会带来潜在的风险，并产生不必要的费用，所以准确地诊断很重要。

本文汇总了几种常见的卒中模拟病，对其特点做了简单的概括，期望可以给临床工作带来帮助。

01

癫痫发作

约占卒中模拟病的20%。既往的卒中病灶可引起癫痫发作，而首发卒中多达8%的患者也可出现癫痫发作。其症状多为四肢肢体抽搐、不自主运动、意识障碍、大小便失禁、舌咬伤等。

约10%的癫痫发作会出现遗留暂时性局部肢体的瘫痪或无力（TODD瘫痪），持续时间通常为180秒左右，也有可能持续几个小时。

反复的癫痫发作需药物治疗，如左乙拉西坦、苯妥英钠或丙戊酸钠等。磁共振弥散加权成像有助于鉴别诊断。

02

晕厥

约占卒中模拟病的20%。晕厥病因包括神经源性、心源性、体位性以及其他严重原因，如热射病、低血糖、蛛网膜下腔出血等。

晕厥发作有时和后循环卒中难以鉴别，后者可以出现意识障碍，但通常会伴有单侧颅神经损害的症状，如复视、构音障碍、眩晕和共济失调，有时可伴随精神状态改变。

而晕厥一般没有局灶性神经功能缺损症状，有时可出现短暂强直阵挛运动，持续时间约30s。

03

偏头痛

约占卒中模拟病的10%。患者通常有偏头痛病史。

偏瘫型偏头痛是一种常染色体疾病，通常在青少年首次发作。

基底动脉型偏头痛较少见，可表现为眩晕、构音障碍、共济失调等症状，当症状进展时，可被怀疑为偏瘫型偏头痛。

典型偏头痛的症状很常见，约30%的患者在卒中发作时可能会头痛。

有先兆的偏头痛占偏头痛的20%-30%，通常有视觉症状，而不是运动或感觉障碍。

偏头痛患者的头颅MRI、CTP多是正常的，所以临床中可借助于以上辅助检查与急性缺血性脑卒中相鉴别。

04

感染

脓毒症占卒中模拟病的6%-20%，由于神经炎症反应和血脑屏障功能障碍可引起脑病，可出现昏迷、四肢力弱和言语障碍。

脓毒症发作时可能出现高热、低体温、心动过速和精神状态改变，而在老年脓毒症患者中也可能不会出现发热。

另外，脑脓肿、脑膜炎和脑炎也可能引起局灶性神经功能缺损。

所以对于任何局灶性神经功能症状或精神状态改变，都需要进行神经影像学检查。

05

代谢性疾病

健康人血清葡萄糖水平＜3.0mmol/L则定义为低血糖，而糖尿病患者的血糖水平＜3.9mmol/L则有意义。

当血糖水平低于1.67mmol/L时可能出现轻偏瘫，右侧症状更常见。神经性低血糖常伴有精神症状和自主症状。自主性症状常首先出现出汗和心动过速。低血糖有多种原因，如胰岛素或磺脲过量、酒精中毒。低血糖可迅速纠正，补充葡萄糖后神经功能缺损症状可快速纠正。

高血糖可引起局灶性神经功能症状，高/低钠血症和肝性脑病也可因为脑水肿导致局灶性神经功能症状。任何神经症状，包括精神状态的改变，都需要快速评估血糖、电解质等。

06

颅内占位性病变

包括脑肿瘤、脑转移瘤和脑脓肿，这些都可以出现局灶性神经功能症状。低级别脑胶质瘤偶尔会出现局灶性癫痫发作和术后Todd瘫痪。头颅CT和MRI上的病变与血管分布不符，完善辅助检查后相对容易诊断。

06

周围神经病

该类卒中模拟病不太常见。该病由于远端的神经细胞变化，可导致轴突变性、节段性变性或沃勒变性。单神经病通常会导致局灶性感觉运动障碍，也可以急性起病。周围神经损伤可能导致感觉运动功能障碍、肌肉萎缩和腱反射消失，而卒中通常导致反射亢进而无肌肉萎缩。该类患者病情多缓慢进展，所以根据患者病史、症状、查体有助于将卒中及周围性神经病区别。另外诊断往往需要肌电图、神经活检。

08

周围性眩晕

有时常难以区分周围性眩晕和中枢性眩晕，后者如合并脑干征象（如构音障碍、复视、共济失调、无力和麻木）时有助于诊断，但这并不总是存在，孤立性眩晕也可能是小脑梗死的唯一症状。所以头颅MRI对诊断很重要，但有时脑干的小病灶在MRI中也可能是不显影的。周围性眩晕的眩晕程度一般较重，但休息和对症支持治疗效果良好。早期头颅MRI成像很重要，但也可能为假阴性。如果有症状反复，也需要耳鼻喉科会诊除外梅尼埃病。

09

多发性硬化（MS）

罕见的卒中模拟病。多发性硬化的急性期表现有时会被误诊为急性脑卒中。年龄较小、既往类似病史和神经系统评估的多种异常可能对诊断有帮助，但如果这是MS的首次发作，则诊断尤其困难。尽管有时CT可能正常，但MRI中的典型位置会显示出白质病变，并且通常还会出现其他无症状的病变。所以在完成MRI检查之前，诊断并不容易。

10

其它少见原因

如桥本氏脑病、线粒体脑病、药物滥用、毒物中毒、心身疾病等在文献中也有报道。

讨论：

卒中模拟病复杂，目前尚无直接证据表明每一种卒中模拟病在超早期接受静脉溶栓都是安全的，且有部分文献表明溶栓可对部分卒中模拟病患者造成严重伤害，因此对于临床工作者，尤其是初级临床工作者，应加强对卒中模拟病的临床认识。

那么，我们如何提高鉴别卒中模拟病的能力呢？

首先，临床特征是鉴别卒中和卒中模拟病的最重要工具（表1）。

表1：卒中与卒中模拟病的临床特征比较

其次，正常的CT、CTA和CTP更提示医生注意卒中模拟病的可能性。但对于腔隙性脑梗死，CTP也可能是正常的，这种病变可以借助于头颅MRI进行鉴别。对于症状不明确且影像检查正常的患者，可寻求多专家意见而不急于进行溶栓治疗更为稳妥。

卒中模拟病的治疗取决于上述潜在的疾病，对于不慎服用抗凝血药的患者，一旦诊断明确应立即停止使用抗凝血药。在治疗急性疑似卒中时，如能识别出卒中模拟病，可避免应用昂贵的溶栓药物以及有其它潜在风险的药物。但也有文献指出，对于在时间窗内的疑似卒中的患者，应权衡早期溶栓获益和颅内出血风险，不应为了鉴别出所有卒中模拟病而做过多的检查。

参考文献：

[1]Brian,HBuck,Naveed,Akhtar,Anas,Alrohimi,Khurshid,Khan,Ashfaq,Shuaib.Stroke mimics:incidence,aetiology,clinical features and treatment.[J].Annals of medicine,2021,53（1）:420-436.

[2]Brit,Long,Alex,Koyfman.Clinical Mimics:An Emergency Medicine-Focused Review of Stroke Mimics.[J].The Journal of emergency medicine,2017,52（2）:176-183.

本文来源：医学界神经病学频道