胆囊切除术后，患者症状没有改善，怎么办？ / 开普饭

胆囊切除后就真的一劳永逸了吗？

胆囊切除术是治疗胆囊疾病常用的手术方式，临床效果确切，但有部分患者术后存在与术前类似的症状，临床上称之为胆囊切除术后综合征（PCS）。

PCS具体是指胆囊切除术后，患者原有的症状没有消失，或者在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，发病率可高达30%。同时，它也是构成医疗纠纷的重要隐患。

PCS是如何产生的？

PCS的病因主要包括胆系原因、胆外系原因、非胆内外系原因三大类。

■ 胆系原因

在引起PCS的各类原因中最常见的就是胆道残留或再发结石，残留的结石多是术中对胆总管探查不仔细所致。

另一方面，由于在行腹腔镜手术时，立体成像变为平面成像，使医生的视觉受到一定误导，再加上术中医生不能直接接触胆总管，无法对其进行详细的检查，所以也容易在术中残留胆总管结石。

其次，残留的胆囊管过长，以及急性炎症期解剖结构异常、患者胆囊三角区脂肪堆积较多或胆囊壶腹部粘连较重不易分离导致的胆囊管残留过长，都会导致过长的胆囊管逐渐扩张继发感染而引起症状。

当然，还有医源性胆管损伤所致的胆汁聚集、胆汁瘤、继发性胆管周围感染或脓肿、闭塞性胆管炎等引发症状。

■ 胆外系原因

换句话说就是，患者的症状本身在胆囊切除术之前就已经存在，但由于胆囊疾病的症状比较严重或明显，以致掩盖了这些类似于胆道疾病的症状。当然也不排除是临床医生的漏诊。

这些病因包括：肠应激综合征、胃食管反流性疾病、胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、消化不良、食管裂孔疝、溃疡病、胰腺炎症及肿瘤、胃肠道肿瘤、阑尾炎、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、慢性肝炎、冠心病等。

■ 非胆内外系原因

这类病因的患者比较特殊，通过B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）或经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）等检查，都无法发现胆系、胃、肠、胰腺有器质性病变，此时可以考虑为胆囊切除术后胆管动力障碍。

当然，植物神经功能紊乱、精神因素所致的PCS也归属于这类。

如何诊断PCS？

PCS的临床表现主要有2种：

其诊断并不难，患者术后症状并未缓解或出现新症状，即可考虑PCS。最重要的还是鉴别病因，毕竟简单的对症治疗，往往效果不会太好甚至会加重病情。

B超简便无创伤，能发现胆管扩张、胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等，对肝胆管结石和残留小胆囊并结石有很好的诊断价值，可以作为首选，但B超也有其局限性，就是不能显示胆系全貌和全部病症。

如果医疗条件允许，可以选择更有针对性的检查手段，比如MRCP，它能克服B超的局限，不受术后胆道解剖结构改变的影响，也不受造影剂注入时压力的影响，清晰地显示胆胰管全貌，更能直视地发现残留过长的胆囊管。

ERCP虽然是诊断胆道和胰腺疾病的「金标准」，比MRCP更为清晰准确，但是有创性检查，会诱发急性胰腺炎、胆管炎等，所以并不作为首选。

如果怀疑有Oddi括约肌功能障碍，内镜下Oddi括约肌测压是最好的诊断选择，Oddi括约肌内压≥40mmHg即为阳性。

还有，如果不能排除胆外系疾病（如消化性溃疡、反流性食管炎、食管裂孔疝、冠心病等）的话，可以考虑行消化内镜、消化道造影、心脏彩超或冠脉造影等检查协助诊断。

如何治疗PCS？

目前针对PCS的治疗主要包括保守和内镜或手术治疗两种，目的是为了消除病因、畅通胆道引流、消除感染、恢复胆管功能。

像胆外系疾病或内分泌紊乱和精神因素所致的PCS，以及轻度的胆管炎、急慢性胰腺炎和Oddi括约肌功能障碍等，都可以采取针对原发病的保守治疗。

治疗方法包括：

禁油腻饮食，抗感染、利胆、镇静、解痉、止痛、抑酸、调整胃肠功能等药物治疗。

而胆系疾病所致和保守治疗无效的PCS，就要考虑行内镜或手术治疗了。

在此之前需要注意的是，术前要充分评估手术风险，以及和患者及其家属沟通取得二次手术的理解和认可，避免医疗纠纷的发生。

治疗方法包括：

采用开腹、腹腔镜下胆道探查的方法取出胆管结石；Oddi括约肌功能障碍可以行括约肌成形术、胆肠吻合术，或放置临时支架支撑；

胆道损伤后胆管狭窄可以选择行胆管成形术、引流管支撑术或胆肠吻合术；胆囊残株、残留胆囊管可以行开腹或腹腔镜手术切除。

由于内镜技术的成熟发展，采用经内镜十二指肠镜行乳头括约肌切开、ERCP、网篮取石、放置支架引流或球囊扩张术等方法，取出胆管结石、解除胆道梗阻、解决胆管下端狭窄、通畅引流，也能达到和传统手术一样的效果。

参考文献：

[1]冯健,崔乃强,蔡旺,等.胆囊切除术后综合征的诊疗现状[J].中国中西医结合外科杂志,2018,24(2):252-255.

[2]郑国树,王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):510-512.

胆囊切除术后，患者症状没有改善，怎么办？