乙肝抗病毒药物的选择
乙肝抗病毒药物的选择
首都医科大学附属北京佑安医院
疑难肝病及人工肝中心
主任医师
相对丙肝来讲，乙肝治疗上相对比较滞后，办法不是很多，目前主要还是两类药物，一个是干扰素，干扰素分普通干扰素和长效干扰素。长效的话一周打一针，普通干扰素一般要求隔天打一针。另一类就是核苷类似物。大家比较熟悉的拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦等等这些，叫核苷类似物。既然有这两类药物，就有新的问题了。就是这些药物哪些病人适合用。
如何选择用药
来了一个病人以后，应该怎么给他选择用药？哪些病人打干扰素，哪些病人吃核苷类似物？
一般来选择药物，主要基于几点考虑，一个考虑是基于病情，因为我们肯定是以病人为中心的，首先是基于病情。第二是基于病人个人意愿，第三结合病人最近有没有婚育、生育的一些想法。第四根据药物，有哪些药物可以得到。最后，不可否认，病人的经济状况，包括有没有医保，对病人的影响也很大。
考虑到病人、考虑到药物，考虑到经济状况，考虑到社会影响，就需要选择一个恰当的治疗。
明确药物区别
咱们先说一下这两种药物，各有什么优缺点，咱们就知道怎么选择了。
首先，这两类药物，作用机制不一样。核苷类似物主要作用于，DNA复制过程中需要一种逆转录酶。它把这种酶抑制住，抑制住以后可以减少病毒的复制，所以它是这样一个作用。而干扰素是一种细胞因子，是诱导免疫，诱导咱们体内产生一些抗病毒蛋白，来起到抗病毒作用，所以两类药物的机制不一样的。
第二，药物的给药途径也不一样。干扰素需要肌注，所以它携带起来不太方便，储存也需要一定的条件，大概在4℃冰箱储存；而核苷类似物给药方式，主要是口服。
第三，它对适应症上有什么要求呢？
举个例子，像核苷类似物，不管患者肝功有没有代偿/失代偿，不管有没有腹水，咱们都可以吃核苷类似物，一天一片。而干扰素只适合一些慢性乙型肝炎，黄疸不能超过2倍以上，肝功能代偿比较好的这种病人。因为打干扰素很可能会促进免疫，可能会引起肝功能恶化，所以肝硬化的病人，特别是失代偿期肝硬化，肝功能失代偿的病人，是不适合打干扰素的。
从副反应来讲，核苷类似物一般副反应比较小，除了极个别的，像有些替比夫定可以引起肌酸激酶升高，对骨磷的代谢可能有点影响，有可能使用过程中要注意，服用阿德福韦还要注意监测肾功能，包括骨磷代谢这些需要注意一下，除此之外基本上是比较安全和方便的。而干扰素打了以后会出现一些类流感样的症状。有的病人打完以后，特别是前几针，会高热，然后有的病人打的过程中还出现白细胞、血小板下降，还有一些病人会出现食欲下降、乏力等等症状，也就是说它的不良反应可能会更多一点。
从疗程来看，一般干扰素，疗程相对固定。一般打48周，也就是打一年的时间。而核苷类似物需要长期吃，现在乙肝病毒只能得到有效的控制，而不是根治，所以停了药以后，病毒可以再反弹，所以疗程不确定，需要长期吃药。
所以咱们根据这些特点，也根据这些药物的作用机制，来确定到底是让患者吃核苷类似物，还是来打干扰素。
举例说明
举个例子，一个年轻的小女孩，20多岁，她的转氨酶高，动不动就一二百，然后病毒也高，10的6次方，7次方，将来还面临着她准备生孩子，这种情况可以先打干扰素试试。如果打了干扰素之后，能把大三阳变小三阳，能把病毒控制下来，咱们将来可以停药，对生孩子影响也不大。
另一种，来了个病人，肝硬化腹水，但是病毒还能检测出来，HBV NDA检测还是阳性。这时候有些肝硬化通过抗病毒治疗以后，肝硬化部分可以逆转，可以减少腹水的再发生，甚至原来肝功能也能好转一点，但是这时候打干扰素患者耐受不了，只能吃核苷类似物。
所以，总体来说，需要临床医生根据病情、根据药物的可及性，根据药物的特点、经济状况，来进行一个恰当的选择。