决渎汤——治疗肾性水肿应用体会
决渎汤治疗肾性水肿应用体会
山西中医学院第二中医院 牛春兰 马文辉
【摘要】：通过临床应用决渎汤加减治疗各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿，每获良效。体会到刘绍武先生融补、理、消、通、解、利、凉、清八法组方，互动并举，顽疾可化，在肾性水肿治疗中疗效甚佳，又无副作用。
【关键词】决渎汤 中医治疗 肾性水肿
《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“决渎”即疏通水道之意。山西四大名医之一刘绍武先生由此而创建并命名一首利水方曰“决渎汤”，由黄芪、广郁金、银花、丝瓜络、车前子、白茅根组成，适应证为一切浮肿，临床疗效确实卓著，近几年笔者以决渎汤加减治疗肾性水肿每获良效。兹举案例三则于此。
病例1. 张某,女,20岁,2007年7月22日初诊。浮肿反复发作2年,诊断“难治性肾病综合征”,长期服用激素,激素撤减至20mg/日即病情反复,尿蛋白+~++,24小时尿蛋白定量1·5g,血浆白蛋白28 g/L。诊时双下肢浮肿,按之凹陷,腹胀纳呆,倦怠乏力,头晕寐差,口干,面红有痤疮,舌红少津,脉象细弦。中医诊断：水肿，证属气阴两虚,水湿逗留。治宜益气养阴,渗利水湿。拟决渎汤加减:
黄芪30g、广郁金10g、银花30g、丝瓜络30g、车前子30g、白茅根30g、太子参15 g、麦冬15 g、五味子15g、大腹皮15 g、陈皮6 g,水煎服,日1剂。服药15剂,浮肿渐消退。再以此方为主,随症增减,半年后尿蛋白转阴,所用激素亦得以顺利撤减。
病例2林某，男，15岁，2008年11月20日初诊。由外感引起全身浮肿7天，初起面肿，后及全身，就诊时眼睑肿甚，不能睁眼，腹大如鼓，阴囊肿亮，伴有恶寒发热，腰痛，小便少，舌红苔黄，脉沉略滑。尿检：蛋白（＋＋＋）、红细胞（＋＋）、白细胞（＋）、颗粒管型（＋）。诊断：西医诊断：急性肾炎，中医诊断：水肿，证属风水相搏。其病机是外邪袭肺，水道失调，水液停留溢于肌肤形成水肿。治宜疏风清热，利水消肿，拟决渎汤加减:
黄芪30g、广郁金10g、银花30g、丝瓜络30g、车前子30g、白茅根30g、麻黄10g、防风10 g、炒白术8g。连服5剂，服后小便增多，肿势渐消。再连服5剂后，小便得畅，肿势消退，惟见腰痛、乏力、四肢不温。尿检：蛋白（＋）、管型（＋）。继用“温肾壮阳，以消阴翳”之则，上方加：附子10g连服10剂后症状基本消失，仅有轻度纳差、神疲等正虚现象，尿检正常。
病例3. 王××，男，29岁。2008年1月10日初诊。患慢性肾炎2年余，曾经治疗病情仍有反复，半月前因劳累后坐卧湿地后，周身出现浮肿，按之没指，伴胸闷，纳呆，脘腹胀满，小便短少，大便干燥，苔黄腻，脉沉数。尿检：蛋白(++)，潜血(+)，红细胞3~5个，颗粒管型(0~2)。西医诊断：慢性肾小球肾炎，中医诊断为水肿，证属湿热壅盛。治宜益气健脾，分利湿热。处方：党参15克，茯苓15克，白术15克，黄芪30g、广郁金10g、银花30g、丝瓜络30g、车前子30g、白茅根30g、泽泻15克，7剂。每日1剂，水煎分2次温服。嘱忌食鱼虾腥味食物。二诊时全身浮肿明显减轻，尿量多，大便日解1次，胸中烦闷减轻。尿检：蛋白(+)，潜血(+)，红细胞0~3个，又予上方5剂。三诊诉诸证大减，继服益气健脾之剂巩固疗效，随访半年未复发。
体会：
古有叶天士从师十七人，博采众长，而使其术过其师。当今刘老注重吸取各家之长，除善用经方，还能够采纳民间验方。决渎汤方中银花、丝瓜络相伍在民间治疗水肿有良好的经验，复因三焦失职多因湿热阻滞，而形成水肿，丝瓜络味苦除湿，性寒清热，善于宣通经络而除湿火，银花清热解毒，凉血又清炎，二药相合清化湿热，宣通气机，通调水道，下输膀胱，有明显的利尿作用；湿热通过肾的气化作用，渗至膀胱而利，欲利其湿，须选利水之药，补肾利尿以车前子为佳，凉血利尿选白茅根为良，二药合用，阴水阳水皆能得治。古人将机体水液代谢过程总结为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”而这一系列变化是气的作用，气化则水能出，三焦气化失职，水液停留则出现水肿。方中选用黄芪健脾补气强心，但补药一般都有湿滞壅满之弊，使气机壅塞不通，要想补益而不壅满，不影响补气的功效，加用郁金血中气药，又助黄芪行气补气之功，气行则血行，进而行三焦之气以加强利尿。
肾性水肿（renal edema）,是指各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿，是肾性疾病的常见症状和重要体征。首先发生在组织疏松部位，如晨起时发现眼睑和面部水肿，然后发展至足踝、下肢，严重时波及全身，甚至出现胸水、腹水等。现代医学认为，本病病理机制比较复杂，临床西药治疗有一定疗效，但副作用较大，而中医药治疗凸显优势。中医将本病归于“水气病”范畴，而且古典医籍对其症状、病因病机、治则都有详细的论述。《灵枢·水胀篇》对肾性水肿的症状作了详细的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”《素问·至真要大论篇》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，又说：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”。《景岳全书·肿胀篇》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肾性水肿是由于外感风邪水湿，或内伤饮食劳倦，机体脏腑水液代谢功能失调而致，与多个脏腑有关，尤以肺脾肾为之关键。决渎汤以黄芪、广郁金、银花、丝瓜络、车前子、白茅根此六味药相伍，健脾补气，补肾利水，通调水道，凉血解毒，行气通络，使气得充，水得利，肾得补，诸肿自消。且现代药理研究黄芪有增强机体免疫功能，提高机体应激能力和抗氧化作用，促进肾血流，减轻血栓，从而改善肾组织病变及肾功能；车前子不仅增加水分排泄，还可以增加尿素、氯化钠等排泄量；白茅根其利尿作用可能是与含有多量钾盐有关；银花、丝瓜络、车前子、白茅根对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌等多种细菌有抑制作用，并且有一定降压疗效。故决渎汤融补、理、消、通、解、利、凉、清八法俱在，互动并举，顽疾可化，在治疗急、慢性肾炎、各种继发性肾脏病等肾性水肿过程中，多年应用，疗效甚佳，又无副作用。
[参考文献]
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[ 3 ] 刘绍武，宿明良. 《三部六病》[M]. 太原市中医学会（内部资料）,1985. 157.