行走在方证路上   之一二三    杨大华  先生 &nbs

行走在方证路上（1）

       今天，那个口干的病人来了。

      10月10日，这名50岁的妇人经同事介绍来诊。主诉是“口干”，好像有半年了？记不清了。口干的特点是夜间发作，白天口中无异常。她说自己每次都是被“干醒”的。醒后喝了一大碗水后继续睡去，如此一夜要醒2~3次。病人说自己并不觉得口渴。咽喉有时也干。其它的也没有异常感觉。血糖检测大约3.8mmoL/L。脉象沉弱，舌质淡红，舌苔薄白，咽部无充血。这些是她的基本资料。

       我看到病人的门牙有一个过长，嘴唇常常闭不紧。于是，怀疑她夜间张口呼吸，口腔内水分丢失过多所致。但病人的门牙过长却不是近来才出现的，为什么以前没有口干？而且，病人说，自己有时也是用鼻子呼吸的，并非都张口的。再说，有许多人睡觉时也都张口呼吸，又为什么没有口干主诉？可见，睡中口干和张口呼吸没有必然关系！

      当时用了七味白术散（颗粒剂），意欲健脾升津，开了5剂。但病人服第一顿后即把要带来问我：“你的药是否有反应？”随后告知手面和双膝盖发麻不适。我很不解。让她减量再服。后来电话联系，得知发麻感减轻。今晨有询问，答复口干加重，喝水似乎也不能缓解。并要求调换处方，我答应了。病人来了，但后续的方子还没有选好。情急中，用了甘草干姜汤（颗粒剂）。

      平心而论，我一开始并没有看出是什么方证，现在也没有认准是什么方证，依稀中感到甘草干姜汤应该有效。像这样的情况既往也曾经遇到，但大多数都回避了。好像是范中林医案里谈到用大剂姜附方药治口干，但我没有那个胆量。当年立波兄也谈到用温药，他说这是下焦火虚，烧烧火就行了。从形象思维来说，正如锅中有水，但锅底无火，锅盖子一定是干的。烧烧火则水气蒸腾，锅盖子潮湿。这是上病治下的思路。从西医角度来看，可能是植物神经功能失调吧，西药也有用M受体兴奋药治疗的，叫什么名字，记不清了。大概是促进唾液腺分泌的。不过，这个应该属于功能性疾病。如果是神经系统实质性病变，则大多伴有别的症状。

      从个人临证经历来看，疗效满意的大都方证明确，针对性强。像这样“医者，意也”的处方，常常以失望结局。“方证辨证是辨证的尖端”，这话千真万确！衷心地希望自己能沿着正确的方向前进，坚定不移地行走在方证辨证的道路上！

       

 

行走在方证路上（2）尿频、易惊/抑肝散加陈皮、半夏

      这是一个10来岁的小女孩。幼儿园中班时受过头部外伤。

      来诊时只是想开个单子查一下小便，原因是小便次数频多，每天10余次。在诊室外边的走道里，她很瘦，看上去不像10来岁孩子那样，频频地脱裤子叫着要小解。双手有时做着一些怪异的动作。其妈妈说，孩子夜里容易惊，有时遗尿。目前只能说简单的字句。据说外院检查有脑部小肿瘤。到过许多大医院，医生们说没有好办法。当时，想给她做一下腹诊，但其母将其抱到检查台时，她表现出异常的恐惧而大哭大闹。腹部异常地紧张而无法检查。征得其母同意，决定给予中医治疗。该用什么方子？

      当时，头脑想到了抑肝散和甘麦大枣汤。从腹部表现来看，似乎比较适合甘麦大枣汤。但该方证以精神色彩为突出症状，而该病人则以发作性神经症状为主。至于小建中汤、四逆散等芍药类方，则以腹痛为主症，该患儿没有腹痛。这种表现，应该归属于“痫证”范畴。最终决定用抑肝散加陈皮半夏。给予7剂。今天上午，看了一下门诊日志的登记，孩子应该服药3天了，病情会怎么样呢？

      电话那头的答复让我欣慰。其母说，夜间惊的症状有所减轻，小便次数也减少了，并说等药吃完后再来就诊。

      这是我用抑肝散加陈皮半夏的第二个病人。第一个也是孩子，大概八九岁。症状为频繁的“吭”“吭”的打嗓子，仿佛咽部有痰吐不尽似的。而且，因为沙眼而频繁眨眼。腹诊肚脐左侧有压痛。用本方一周后基本不再“吭”“吭”了，但眨眼还是频繁。

      抑肝散的腹证是左胁及腹部拘挛，腹肌无力，左腹部大动脉动悸亢进，腹部软弱。但这两个孩子却没有这样典型的腹证，一样用之有效。本方的组成为：柴胡、当归、川芎、茯苓、白术、甘草、钩藤。虽然柴胡用量不是最大，但仍可以视为柴胡类方。加味药常为陈皮、半夏；也有厚朴、芍药。用好了一张方就像打开了一扇门，对于神经紧张性疾病，我又多了一个临证思路。

     

行走在方证路上（3）腹痛、腹泻/人参汤

      年近八旬的老翁，儿子和孙子带他来要求做一些检查，原因是不思饮食、腹泻，病程多长时间我记不清了。腹泻每天2~3次，每次量不多，没有粘液和脓血。检查的结果是左侧胸部几乎听不到呼吸音，反倒闻及明显的肠鸣音。心尖搏动在剑突下明显，左乳头附近根本听不到。胸片左侧膈肌上抬，心影偏向右侧。舟状腹，腹肌紧张，上腹部有压痛，但没有反跳痛。肚脐下腹白线处可以摸到明显的“正中芯”。这大概是我摸到的第四例“正中芯”了。手足异常的寒冷，脉迟弱。老人说，自己很冷。基本的情况大致如此。

      我推荐老人用中药试试，他同意了。

      根据手足冷、不能饮食、腹泻、上腹部紧张用了人参汤（颗粒剂）3天量。三天后，他孙子来取药，代诉病情好转，能进食。原方又开3天。其后便没有消息了。

      从这个病人身上，我学到了两点。第一点是加深了人参汤腹证的感性认识。人参汤证腹证有两种，一是软弱无力，有振水音；二是腹壁发硬如板状。我看到的是第二种。这种状况见于极度衰弱的病人，因为皮下脂肪缺乏，腹壁如胶合板一样菲薄（大塚敬节经验）。这个病人的上腹部就像摸到一块胶合板，很薄又比较紧张。如果腹部鼓胀而腹肌紧张如板，那是实证表现。这种的抵抗是虚性兴奋，万不可认错。有些东西见过了，一辈子都忘不了。这种腹证，下次再遇到，一定会唤起记忆的。第二点是肚脐下的“正中芯”。这是肾气丸的腹证，而且病人好像也有夜尿多。当时也想过用肾气丸，但因为病人胃口差，碍于地黄对胃的不良影响，遂放弃了。如果病人手足热，胃口好，脉象不是迟而是数，我会毫不犹豫选择肾气丸的。我想说的是，从这个病人身上，我学到重要一点：一个病人身上可以有两个乃至两个以上的方证并存，只是这些方证有的表现急迫，有的表现缓和；有的表现突出而成为主诉，有的则表现隐匿乃至成为容易被忽视的“潜证”。它们在病人的一生中“排着队”来表现自己。而之前，我常常是一根筋思维，认为一个病人身上当下只能有一个方证。从而试图把所有的症状归纳为一个方证，现在想来，是多么的可笑啊！

      真的打心里感谢这个老人。弱弱地问一句：老人家，您还好吗？您是不是张仲景先师派来点化我的天使呢？其实，每个病人都是点化医生的天使，从他们那里我们获得许多感性认识。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，书本告诉我们的是知识，临床获得的却是见识！