行走在方证路上之十四至十六     杨大华  先生  文

行走在方证路上（14）上腹胀、口中吐水/人参汤

      13岁男孩子，主诉是上腹胀，口中吐水约半年余。其母说，孩子半年来觉得上腹胀，饭后尤其明显。伴有口中吐水，尤其晚上睡觉时平躺体位更为明显。只要觉得腹胀发作，口中必然吐水。所吐之水是清涎，量不是很多。既往吃肉也会加重，后来干脆不再吃肉。从前患有肠系膜淋巴结炎，经常感到腹痛，以肚脐周围明显。近来腹痛很少发生。孩子看上去很清瘦，白白净净的。手指显得纤细，脉象弱，舌淡红，苔薄白。腹诊发现两侧腹直肌突出明显，从上腹部一直到下腹部都比较紧张。腹壁是薄弱的。根据腹证想到了小建中汤，但还是根据上腹胀和吐水使用了茯苓饮。3天后，患儿来复诊，其母说腹胀没有明显减轻，仍有吐水。孩子说药很辣，但腹中很暖和。这时，仔细询问了病史，得知患儿腹胀但没有嗳气，吐水不是从胃中吐出的，而是口中分泌的唾液增多没有下咽而吐出。茯苓饮证是从胃中吐出水，显然，该患儿不是茯苓饮证。再诊脉，发现患儿双手冷，结合面色白，于是考虑人参汤证。给予3天量。第二次复诊，其母诉患儿腹胀减轻，吐水也减少了，并认为这些年来终于看到疗效了，有了继续治疗的信心。又开了3天量。第三次复诊，说患儿基本上不再吐水了。中间停药一天，又有少量吐水，于是赶紧来院取药。这次给予5天剂量。今日复诊，诉说昨天停药一天也没有出现吐水。当然，腹胀也没有出现。为了巩固疗效，还是又取了5天药量，并且打算在晚上服药，其他时间不服药。整个诊疗过程就是这样，继续观察下去。
      从这个孩子身上，我有了以下三点思考。其一，这个孩子有小建中汤腹证，但目前并没有表现出小建中汤证的腹痛。既往的肠系膜淋巴结炎导致的腹痛应该属于小建中汤证。换言之，病人身上存在小建中汤证和人参汤证两个方证，只是各自表现的程度不同。不能一看到小建中汤腹证就不顾及其他症状而径用小建中汤。如果打算从改善体质角度来用药，自然要重视小建中汤。但患儿此刻的主要矛盾还是胃中虚寒，导致上腹胀和吐水。正确地处理刻下病症和原来体质之间的先后关系，是临床中医必须考虑的问题。
      其二，涉及到人参汤证和茯苓饮证的鉴别问题。上腹胀和吐水是二者共有的症状，但人参汤证性质属于虚寒，而茯苓饮证则是胃内有停水。就虚实来说，人参汤证要比茯苓饮虚一些，腹诊上人参汤证的腹力要比茯苓饮证更显得无力。但该患儿上腹部因为腹直肌的紧张，不好区别腹力的强弱。手冷则偏于人参汤证的诊断。而茯苓饮证因为有“气满”因素，所以病人常常有明显的嗳气。至于吐水，一定要搞清楚从哪里吐出的。就吐水的量来说，茯苓饮证应该是比较多的。
      其三，这个患儿好像有神经因素，属于胃神经官能症之类的疾病。按照既往的思维，神经官能症应该选用柴胡剂或半夏厚朴汤之类，但患儿没有出现相应的方证。可见，用方的唯一真谛就是在病人身上寻找方证，而不是按照疾病谱来用方。虽然方证在疾病中的分布有相当大的侧重，比如大柴胡汤证多见于胆系疾病，但也不能不加考虑地把它作为首选。那种高度看重疾病谱与方证关系的思想，无疑导致用方的思维定势，是被病名所支配的医生。“一叶障目，不见森林”，这森林就是方证，这一叶就是病名。

               

行走在方证路上（15）上腹部及两胁部胀满感/半夏泻心汤

      54岁的男性病人，由同事介绍来诊。主诉是上腹部及两胁部胀满感一个月。有时伴有上腹部疼痛，但程度不明显。偶有泛酸、嗳气、欲呕吐。食欲一般，不吃饭也不觉得饥饿，处于不饥不饱状态。总希望能嗳口气才舒服，因此而努力作嗳气动作。大便及小便没有异常。血压160/95mmHg，面色红（在空调房间），腹部软，无压痛，舌质淡红，舌苔薄腻，脉沉不虚。既往患有糜烂性胃炎二年。病人说，内科医生认为吃西药没有好办法，建议吃中药治疗。此前服用“吗丁啉”疗效也不佳。他要求剂量大一些，尽快见效。根据经验，我决定用半夏泻心汤。再看病人，身体挺壮实，尤其那双手，手指很粗壮，是标准的劳动人民的手。于是，开出饮片：黄连10克、黄芩30克、半夏30克、红参30克、干姜30克、炙甘草20克、大枣12枚。先给予3天的剂量。让他煎煮二次分三次服用。第二天，他来门诊说两胁部胀满感觉有所减轻，但心口仍然胀满。今天，病人服完了3天药量来复诊，诉说上腹部胀满感基本消失。昨天感觉心口就像一块石头扑通一下掉了下来似的，瞬间通了，顿时有豁然开朗的感觉。要求再吃几天以巩固疗效，又给予3天量。病人问，能不能再加大药量，我觉得没有必要，仍用原方。
      这个病案让我再一次加深了对“主证”和“客证”的认识。病人有上腹部及两胁部胀满感，不是单纯的上腹部表现。当时我没有仔细询问这两个症状出现的孰先孰后。我把上腹部的胀满感视为“心下痞”，并依此而用半夏泻心汤。那么，两胁部的胀满是不是胸胁苦满呢？记得当时腹诊时以拇指向胸腔内按压，病人没有诉说疼痛，也没有感觉到指端有抵抗感。因此，认为是胸胁苦满证据还是不足。再从病人反映的两胁胀满感先于上腹部减轻来看，两胁部胀满感无疑是“客证”。按照常理，主证要先于客证出现，当然，也要后于客证消失。通过回顾性的诊断，我更加认识到抓主证的重要性。如果我当时认错主证，以两胁胀满感而选择柴胡剂，疗效一定不会这么快的。这个病案还让我对剂量有了进一步的体会，那就是当病人体质壮实，不妨放胆投予大剂，实实在在地猛击一下。倘若黄连用6克、黄芩等用10克，估计也不会有这么快的疗效。根据以往使用半夏泻心汤的经验，药物取效时病人大都有一种心口堵着的石头掉下去的感觉。事实上，“心下痞”是胃动力下降的结果。这种感觉也说明胃开始恢复正常蠕动了。以前用半夏泻心汤喜欢加枳实或枳壳，但这次单用原方也照样有效，以后可以不必画蛇添足了。另外，病人来诊那天自己买了那种去核烘干的大枣，问我能不能使用。我断然回绝！试想：上乘的质优大枣谁舍得去核并烘干呢？一定是那些陈货或者霉变质劣的大枣商家才会别出心裁。这种经过处理的大枣根本不能入药的。幸亏这个病人很细心，不然疗效如何还是个问号。

                

行走在方证路上（16）右膝关节肿痛/桂枝芍药知母汤

      姑老爷（母亲的姑夫），80岁。右膝关节肿痛一周余来诊。一周之前，不明原因下出现右膝关节肿痛，不能行走，不发热，无心慌气喘。其它关节无异常。曾在一家乡镇卫生院使用抗生素和肾上腺皮质激素治疗，一开始疗效明显，肿胀很快消失，疼痛也大有减轻。但医生停用激素后肿痛又复发，于是来院想用中药治疗。老人家来院时候，已经接近中午下班时刻了。我没有诊脉，也没有看舌头。直接看了他的病历，并查看了患处。整个右膝关节处肿胀，颜色发红，髌骨上方像个馒头。手按上去皮肤发热，浮髌试验阳性。相比之下，膝关节上下显得很细，由此想到古人命名的形象性——鹤膝风。中午急于回家，精力难于集中。因此，当时没有过多地思考就依据“脚肿如脱”给予桂枝芍药知母汤：桂枝30克、白芍30克、炙甘草25克、麻黄15克、生姜15片（自己准备的，大小厚薄如一元硬币）、生白术50克、知母35克、防风35克、制附子15克、肉桂15克。另外，当时还写上“薏苡仁”，写后又用横线划掉了，并签了名。因为他家离医院比较远，所以先开了7天的药量。当服到第五天时，家人担心元旦期间我不上班，又提前来取药，拿了五天药量。这次白芍加到40克、知母40克、炙甘草30克、制附子20克，要求生姜放20片，其它药物未变。因为天冷，老人家没有来复诊。这期间，基本上靠打电话来了解病情。大致的情况是：服药大约3天左右，膝关节肿胀消失，摸上去就一把皮，疼痛也大为减轻。其中有一天煎药忘记放生姜，夜间疼痛加重。次日放入生姜后疼痛减轻。后来，老人家能拄拐下床了，但还有膝关节阵发性疼痛，发作也没有规律。最后一次电话得知，姑老爷嫌药难喝，不再服药了。家人说，停停再喝吧。而且停药2天了，病情没有复发。姑奶几年前就去世了，儿子们又住的远，一人独居。据说，前几天姑老爷卧床不能煎药，是邻居帮的忙。有时有其他的乡亲们到他家串门，谁去了谁就做义工。那情景，闻之心酸。
      这个病例，我有如下思考。第一，从经文来看，桂枝芍药知母汤应该是用于慢性关节炎的，但用于急性关节炎也同样令人满意。第二，病人仅有膝关节肿痛，没有“眩”“欲吐”等症状。有一次电话得知，姑老爷从床上下来尝试行走，身体比较虚，感觉头晕想跌倒。我据此推测，这两个症状或许就是久病卧床的病人下床时的表现，或者由平卧位起来时体位性低血压的表现。应该属于客证而不是主证，主证还是关节肿痛和肢体消瘦及营养不良。第三，“脚肿如脱”该当何解？“脚”是小腿的意思，应该指膝关节或踝关节。“脱”又作何解？“脱”是某种状态。《尔雅》说：“肉去骨曰脱”。“脚肿如脱”是说膝关节或踝关节这些大关节肿胀得很厉害，摸上去就像没有骨头似的。实际上是关节肿胀并有大量的积液而不大容易触摸到骨头部分，是软组织肿胀多了，显得骨部分相对少了。说到底是发生病理变化后的软组织和骨头的比例失调。第四，原方生姜和白术均用5两，为方中剂量最大者。但我只用了大剂量白术，生姜没有用最大。如果按照一片生姜2~3克来算，则15片是30~45克。不过，从那次忘记放生姜而疼痛加重来看，生姜的消肿止痛作用不容小窥！
       最后，还想提一下姑老爷的过去史。他大约在十来岁时也出现过膝关节肿痛，不知是不是右侧。据说那时基本上人都要废了。他父亲驮着他到山东一个名医那里求医。这个医生也挺怪的，看了一眼后就让他们父子俩在门旁等着，自己则旁若无人地翻查医书。父子俩只得耐心等待。从一大早等到太阳偏西，老医生终于找到一张方子。姑老爷回忆说其中共四味药，只记得三味了，分别是：黄芪半斤，薏苡仁半斤，肉桂二两，放入锅内多加水煎煮，喝后盖被子捂汗。老医生嘱咐：若汗出肿消则继续服，若不出汗则另请高明！姑老爷如法而行，果真汗出肿消疼痛除。后来，这张方子被许多人传抄，不知何时竟失传了。这个往事我刚做医生时姑老爷就讲给我听过。这个方子让我耿耿于怀，不得其解。后来，我读到陈士铎的《辨证录》，发现好像有类似的处方。猜测当年那个老医生翻阅的多半是陈士铎的书。但这次我没有使用这张方，因为我没有搞懂它的方证。而且，我也担心一旦迷上陈氏的风格，会急功近利而剑走偏锋。另外，自己也不想搞得那么杂乱。我知道，“不怀疑、不懈怠、不夹杂”是行走在方证路上的确切保证！