儿科临床病例：蛋白质-能量营养不良
蛋白质-能量营养不良
一、病历资料
1.病史采集
补充，400IU/d。8月龄时因"支气管肺炎"门诊静滴"头孢替安"1周、"阿奇霉素"5天，肺炎治愈；继之出现反复腹泻近2周，粪便化验基本正常，考虑"消化吸收不良"，予蒙脱石散(思密达)、补液盐、益生菌等口服，腹泻控制。患病期间患儿进食明显减少。
患儿发病以来，小便可，睡眠尚可。
P
，孕39周自然分娩。BW3050g。否认母孕期感染或服药史，否认围产期窒息缺氧病史。否认消化道畸形、急慢性传染病、恶性肿瘤、代谢性疾病病史。
生长发育史：3个月抬头稳、6个月独坐，目前能扶站片刻，无意识地发"dadamama"。1、3、4、6月龄身高别体重、头围监测均处于同性别中等水平(X～X-1SD)。
预防接种史：按时按序预防接种。
过敏史：无特殊食物药物过敏。
家族史：父母均体建。
2.体格检查
T36.3℃，P108次/min，R29次/min，Ht72.4cm，Wt6.2kg，Hc41.0cm. 精神欠佳，消瘦，贫血貌、皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×1cm，稍凹陷；头发稀少、干枯，甲床苍白，未见反甲、匙状甲；角膜无软化，睑结膜、口唇黏膜苍白，唇腭裂未见；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心音有力、律齐、无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm，肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音减弱。
3.实验室检查及发育测评
/L，N37%，LY62%，Hb83g/L。
(2)粪常规检查：黄色稀糊便，白细胞0～1个/HP，红细胞2～3个/HP，虫卵未见，隐血试验弱阳性。
3.5mmol/L、Na
132mmol/L、Cl
98mmol/L；FBS3.5mmol/L。
(4)肝筛、梅筛、人类免疫缺陷病毒(HIV)：阴性。
(5)血清铁7.2μmol/L；转铁蛋白饱和度8%；红细胞游离原卟啉1.4μmol/L。
(6)血清钙2.29mmol/L，磷1.52mmol/L，ALP150IU/L。
43ng/ml。
(8)0～6岁发育筛查测验(DST)：智力指数(MI)85，发育商(DQ)87。
二、诊治经过
(1)初步诊断：蛋白质-能量营养不良(中度)，营养性缺铁性贫血。
(2)诊治经过：奶瓶训练指导，按照热卡需求、逐步增加奶粉量、完成追赶性生长；指导辅食的添加，逐步引入鱼泥、肝泥、豆制品、碎肉；治疗初始给予一次剂量的维生素A1500μg(5000IU)，并每日补充元素锌1mg满4周；从小剂量开始口服补充二价铁制剂，2d内加至足量(元素铁每天6mg/kg)，治疗缺铁性贫血；血生化、电解质、血糖定期复查；患儿护理指导；1个月后再次生长发育评估。
三、病例分析
1.病史特点
(1)患儿，女，10个月，体重不增2个月。
(2)患儿生后生长发育基本正常，否认围产期窒息缺氧史。否认生后重大疾病史。近2月患儿出现生长缓慢，体重不增，活动减少。
(3)体格检查：体型消瘦，体重低，贫血貌，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷，肠鸣音减弱
(4)实验室检查：Hb83g/L，结合血清铁、转铁蛋白饱和度下降、红细胞游离原卟啉升高，提示缺铁性贫血、中度；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害；乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白、前白蛋白降低提示有低蛋白血症；血糖偏低、血电解质钾、钠、氯均为正常低值。
2.诊断与诊断依据
(1)蛋白质-能量营养不良(中度)诊断依据：
①患儿体重低下，参照2006年版WHO儿童生长发育标准，X-3SD≤体重/年龄<x-2sd。
②明显消瘦，腹壁皮下脂肪<0.4cm。
③患儿存在明显的喂养不当，近2个月主要以淀粉类喂养，蛋白质热量供应不足；有肺炎、反复腹泻病史，食物摄入减少、消化吸收出现障碍。
④伴有其他系统功能紊乱：肝功能损害、低蛋白血症、小细胞低色素性贫血。
(2)营养性缺铁性贫血
诊断依据：
①贫血貌，睑结膜、口唇黏膜、甲床苍白。
②血红蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度下降、红细胞游离原卟啉升高。
③喂养不当、未及时添加富含铁的动物性食品，铁摄入不足
3.鉴别诊断
(1)慢性感染：丢失过多蛋白质导致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理。
及叶酸，出现营养性贫血，常常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。
四、处理方案及基本原则
营养不良的治疗应从积极处理各种危及生命的并发症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能及加强护理、防止出现新的并发症这几方面入手。
(1)处理危及生命的并发症：严重营养不良常发生危及生命的并发症，如严重腹泻、自发性低血糖、各种感染、电解质紊乱及各种维生素缺乏特别是维生素A缺乏所致的眼部损害。目前，该患儿无上述情况，但血糖偏低，血电解质钾、钠、氯均为正常低值，存在轻度肝功能损害和低蛋白血症，嘱2周后复查。及时治疗并存的缺铁性贫血，治疗2周后复查血红蛋白、网织红细胞计数。
(2)祛除病因：是营养不良诊治的关键环节。该患儿存在明显的喂养不当，指导家长正确的喂养。
(3)调整饮食：强调按照病情轻重和消化能力强弱循序渐进，增加热量和蛋白质的供应。该患儿为中度营养不良，热卡供给可参考原来的饮食情况，从每日167～250kJ(40～60kcal)/kg开始，逐步少量增加；当增加能量至满足追赶生长需要时，一般可达628～711kJ(150～170kcal)/kg。待体重接近正常后，再恢复至正常生理需要量。由于营养治疗后组织修复增加，因此维生素和矿物质的供给量应大于每口推荐量。治疗早期给予一次剂量的维生素A1500μg(5000IU)，并每日补充元素锌1mg，元素铁的补充按照治疗剂量进行。
(4)促进消化及代谢：依靠药物来帮助消化，可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。我们为该患儿选择了锌剂(元素锌1mg/d)，以提高患儿的味觉敏感度、增加食欲。
(5)加强护理：
①向家长宣教对患儿的辅食添加应由少到多、逐步增加量和品种，勿操之过急，以免引起消化不良。食后清洁口腔，预防口腔炎、鹅口疮；
②患儿皮下脂肪薄，易出现压伤，因此褥垫要软，经常为患儿翻身，骨突出部位每天多次按摩，细心保护皮肤、避免皮肤感染；
③注意保暖、预防呼吸道感染。待病情好转后适当户外活动，促进智力、体力的恢复；
④食物、食具注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。
五、要点和讨论
(1)营养不良的诊断线索：体重不增是营养不良最早出现的症状，继之体重下降，皮下脂肪和肌肉逐渐减少和消失，久之可引起体重不增、智力发育落后、多脏器功能障碍。
(2)营养不良的病史询问要点：出生史、喂养史、辅食添加情况、有无长期发热、急慢性传染病及慢性消耗性疾病。
(3)诊断营养不良的基本测量指标是身长和体重。5岁以下儿童营养不良的分型和分度如表1-1所示。
(4)营养不良的治疗：强调去除病因、调整饮食、营养支持和积极治疗并发症的综合措施。
(5)营养不良时强调病情的评价与再评价。治疗过程中临床医生需多次、反复地评价患儿的病情，及时发现和治疗各种隐匿的并发症。营养不良的常见并发症：营养性贫血、微量元素和维生素缺乏(以维生素A缺乏最常见)、感染、自发性低血糖。
六、思考题
1.营养不良的常见病因有哪些？
2.营养不良的常见并发症有哪些？
3.营养不良的治疗原则是什么？