刘渡舟老先生：临床中我们该如何灵活运用“载药上浮”

    “载药上浮”是我们在临床为了使药物作用留在相对的病位，而常常采用的一种组方策略。

    临床中我们可能还有许多人对“载药上浮”没有非常深入的理解，或者只了解其中一种。

 

    “载药上浮”来自于《伤寒论》，反映了“经方”组方用药之巧和构思之严。

    今天，分享著名中医学家 刘渡舟 老先生对几个经方中“载药上浮”的讲解，供临床优秀中医师参考学习。

    《伤寒论》中具有“载药上浮”作用的共有六方： 三物白散、 栀子豉汤 、瓜蒂散、大陷胸丸、调胃承气汤、大柴胡汤。

    六方的治疗不尽相同，药物也有所差别，但从某种程度讲都和“载药上浮”的方法紧密相连。

    下面就从这六个经方来为大家阐述“载药上浮”。

 

    巴豆

    01 三物白散

    白散治疗“寒实结胸无热证”。由桔梗、贝母、巴豆三药成方。

    对于方义的解释，钱天来说：“寒实结于胸中，水寒伤肺，必有喘咳气逆，故以苦梗开之；贝母入肺解结；又以巴豆之辛热有毒斩关夺门之将，以破胸中之坚结”。

    他的解释，也代表了历代注家的共同观点。

    然而，柯韵伯则另具支眼，其见解出众，认定此方用“白饮”和服，是使巴豆留恋胸膈，而有甘以缓之的意义。

    柯氏注意到治上病用甘药的方法，确是难能而又可贵的。

    然而，他不从桔梗载巴豆上行去作解，反从“白饮”上作文章，似乎舍近求远，故也不能完全令人满意。

    我认为“寒实结胸”的病变在于胸膈，如用巴豆，而不用引药上行之法，则巴豆性猛，必一掠而过，不能摧尽结胸之邪。

    因此，在白散中，用了一味桔梗。

    这味药不但能协同贝母以开肺胸气结，更重要的是它能引峻攻之品，上入至高之分，使之达到攻下寒实的作用。

    关于桔梗的治疗特点，据张元素说：“桔梗清肺气，利咽喉。其色白，故为肺部引药，与甘草同行，为舟楫之剂。

    如大黄苦泄峻下之药，欲引至胸中至高之分成功，须用辛甘之剂升之，譬如铁石入江，非舟楫不能载，所以诸药有此一味，不能下沉也。”

    由此可见，三物白散中的桔梗，有一药双关之用；既开胸肺之气，又载巴豆上行，丝丝入扣，密切病机，其构思之精，值得研究。

 

    豆豉

    02 栀子豉汤

    栀子豉汤是治疗“虚烦”和懊憹不眠之方，由栀子与豆豉二药组成。

    张锡驹认为：栀子性寒，导心中之烦热以下行，豆豉熟而轻浮，引水液之上升也。”他讲的话，似乎只说对了一半，而另一半则说得欠考。

    如“豆豉熟而轻浮，”这句话说得就对，至于“引水液之上升”一语，则就值得商榷。

    何以见之呢？

    考《名医别录》认为豆豉治“伤寒头痛，寒热瘴气恶毒，烦躁满闷”。而李时珍则说它“能升能散”。可见它没有什么“引水液上升”的功效。

    所以，豆豉在此方的作用；

    第一是清太阳浮游之热，第二是轻宣上行，载栀子以清心胸烦郁。

    所以仲景因证而制方，使栀豉相须以为用。它虽无舟楫之称，实有载药之实。

    这样去理解豆豉，也就庶几近之了。

 

    瓜蒂

    03 瓜蒂散

    瓜蒂散是治疗胸有寒而痞硬，与气上冲咽喉、不得息等证。方以瓜蒂、赤小豆两药组成。

    瓜蒂味苦，赤豆味酸，而成酸苦涌泄之义，使病从上越，吐而出之。

    服瓜蒂散，又必须以香豉煎浓汤送服，这是取香豉的既能载瓜蒂以上行，又可促进涌吐的实现，务以驱尽胸中之邪为目的。

    后世的注家疏忽了豆豉有载药上行之实，对仲景治上之法，多略而不谈，乃是千得之一失了。

 

    大黄

    04 大陷胸丸

    大陷胸丸是治疗结胸项强拘急，而如“柔痓”状的。方用大黄、芒硝、葶苈、杏仁捣研和如弹大一丸，然后加入甘遂末。用白蜜和水煮煎，连渣带汤，一起服用。

    此方极为猛峻，如不用则水热之结不解，然若攻下太猛，又虑胸上之邪不尽。

    针对这种病情，一些注家，认为此方是“峻药缓用”之法，成无己也说它“峻治而用缓”。

    这些见解，当然也是对的。

    然细绎方义，似仍有可议之处，现补述如下：

    此方药虽峻，而用量则轻，而又用白蜜煮服，即峻药缓用之意。

    但也应看到，大陷胸丸是治结胸“项亦强”的，如果没有白蜜的缓恋硝、黄、甘遂之功，也就不能驱尽在上之邪。

    所以白蜜既能滋润项强，又能载药上浮 ，这一事实也须予以重视。

 

    芒硝

    05 调胃承气汤

    调胃承气汤是治疗阳明燥热证的。

    燥热初结在胃，而使胃气不和，发生澹语、心烦、便秘，蒸蒸发热等证。方由大黄，炙甘草、芒硝三药组成。

    此方属于泻下之剂，因其硝黄兼用，泻下的作用是很强的。

    但是，仲景又加了一味甘草、经蜜炙之后，补中益气，以羁绊硝黄泻下之势，自是不言而喻的。

    甘草缓恋硝黄，如船载铁石入江而不沉，起到了载药上浮的作用。

    所以《长沙方歌括》一言点明说“调和胃气炙甘功”。

    《卫生宝鉴》认识到调胃承气汤有泻热于上的作用，故于本方另加黄连、犀角以治阳明胃热上熏于面的“燎面”证。

    在临床治疗胃火牙痛，口臭、鼻衄、头痛等证，亦每用此方而取效。也说明了调胃承气汤有泻热于上的作用。

 

    柴胡

    06 大柴胡汤

    大柴胡汤是治疗 少阳病 邪未解，而阳明燥热又成。其证以口苦、便秘、呕不止、心下急、疼痛拒按、郁郁微烦为主。

    此方由柴胡、黄芩、半夏、生姜、枳实、芍药、大黄、大枣等药组成。

    查其方义，用 小柴胡汤 ，减人参、甘草以外解少阴之热，加大黄、枳实、芍药等酸苦寒凉之品，以泻阳明内结之热。

    必须指出，方中的生姜，用到五两之多，（几乎超过小柴胡汤的一半）这是有其深意的。

    因为少阳病位，在于胁下，属于半表半里的病变。所以只能和解，而禁用汗、吐、下之法。

    那么，大柴胡汤，为什么又用大黄呢？

    尤在径则认为大柴胡汤是少阳病的权变之法，也是不得已之兵，故在用大黄的同时，又倍加生姜的剂量，使之协半夏以治呕，又可赖其辛散之性，引大黄而上行，又能使少阳枢机不致内折，此所谓有制之师。

    若不用此，则大黄枳实肆无忌惮，逞其泻下之能，则必先挫伤少阳，使少阳之邪非但不解，恐反随之而内陷。

    由是观之，大柴胡汤用辛开以制其苦降，虽与甘草缓恋之法不同，然绾大黄于上，不令其速下，其义则一。

    何况生姜又能助柴胡以解在外之邪，也是一药两用之法。

    总的来说，“载药上浮”之法，首先创见于《伤寒论》。从以上六方的分析，即可以证明。

 

    桔梗

    后世医家，专以桔梗为舟楫之使，因而提出了“载药上浮”的方法。殊不知“载药上浮”，有多种形式，似不拘于桔梗之一格。

    因为法以证立、方以法随，若不先解决证的所需和药的不同，而奢谈载浮之法，则不能得其要领。

    另一方面，也应看到，因病机的差异，而上浮之药也是彼此不能代替的，如不建立这一思想认识，未有不动手便错的。

    例如桔梗的舟楫作用，若用于白散，则非常出色；若是挪换一下，把它用在瓜蒂散，或调胃承气汤，以及栀子豉汤，则都是格格不入的，无功效之可言，甚则还给治疗带来严重的问题。

    譬如说，调胃承气汤去掉甘草，换上桔梗，就起不到调和胃气，以泻上邪的作用。则势必引起硝、黄的峻下而使治疗走上反面。

    又如大陷胸丸用白蜜非常对证，如改用甘草，则和甘遂相反而同室操戈；

    改用桔梗则泻下必速了；若改用香豉则必走津助燥。莫道一药之差，而关系全局之变，也是不能轻视的。

    再看大柴胡汤的生姜配大黄的作用，它能使大黄之泻下不至其极；又避开少阳之禁，而使枢机畅利，此方如改用它药，不论桔梗、香豉无一能与生姜相比。

    由此可见，凡用“载药上浮”法的，不应先论药，而应先论证，务以契合病机，而又发挥多方面的作用，这才臻于上乘之境。

    读完刘渡舟老先生的文章，学习到：“载药上浮”非某味药独特的性质，在临床组方之时也不能为取“载药上浮”之意而强行加入，如桔梗等在其他方中有此意之药物。

    由此可知“载药上浮”是动态且灵活的一种组方策略，我们在临床上还需要根据病因病机及药性，选择适合的“载药上浮”之药。

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转自 今日健康资讯