肠道有溃疡都是炎症性肠病吗?
前言
今年7月份，在爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）的资助下，我有幸来到了中山大学附属第一医院消化内科，跟随消化内科何瑶教授及其团队学习，使我在炎症性肠病的诊治方面有了更多更深的认识。
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中山大学附属第一医院炎症性肠病中心
中山大学附属第一医院炎症性肠病中心，是国内最早建立炎症性肠病专病诊治中心的单位之一，在陈旻湖院长的带领下，组建了一支由曾志荣主任，何瑶主任，陈白莉教授等教授组成的高水平的IBD专业团队。自2004年成立IBD专病门诊以来，长期随访患者超过2000人。并于2011年启动了炎症性肠病多学科会诊模式，每周三举行IBDMDT，并开展多项临床试验，每年举办多次IBD公益讲座，建立网络交流平台，为患者制定个体化诊疗计划，并为患者优先预约相关检查和床位安排，缓解其心理和经济的双重压力。
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学习体会
每周二周四，都可以跟随陈旻湖院长，曾志荣主任，何瑶主任，陈白莉教授上门诊，在这里，只要有陈旻湖院长及曾志荣主任的挂号卡就可以挂到IBD专病门诊的号。在这里，每位患者都可以得到个体化的高水平诊治，而我们，也可以学到最专业的知识。
在肠道溃疡的鉴别诊断方面，主要包括回肠末端溃疡、回盲瓣溃疡和盲肠溃疡和结肠溃疡。常见的相关疾病有感染性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠型淋巴瘤、白塞氏病、缺血性肠炎和肠癌等。这些疾病结肠镜下均以肠道溃疡为主，但其特点各不相同。这里就临床结肠镜特点及其病理学特征进行比较。
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克罗恩病
以腹痛及腹泻为主要表现，常有肠外表现。结肠镜下见病变呈节段性分布，发病早期可为回末阿弗他样溃疡，典型形态为纵行溃疡，沿肠系膜侧分布，长度大于4cm，溃疡深大，边界清晰，有白苔，反复发作者可有卵石征。病理学为肠壁全层炎症，部分可见非干酪样肉芽肿。
克罗恩病结肠镜
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溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎：以腹痛及粘液血便为主要表现，病变呈弥漫性，主要侵犯直肠及乙状结肠，常有肠外表现。内镜下可见粘膜脆性增加，有广泛分布的细小糜烂灶及浅表溃疡，病理表现为粘膜及粘膜下层炎症。
溃疡性结肠炎结肠镜
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.肠结核
部分患者可有肠外结核病史及结核中毒症状，但并非所有患者均有。结肠镜见溃疡好发于回盲瓣，亦可累及回末，升结肠甚至横结肠，溃疡深大，呈环形分布（可由多个溃疡形成环形），溃疡周边增生明显，回盲瓣往往固定，呈鱼嘴样改变，但往往狭窄不如克罗恩病明显。病理可见干酪样坏死。
肠结核结肠镜及病理
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肠型淋巴瘤
临床上以发热腹痛和贫血为常见表现，少部分患者可以肠穿孔为首发表现。内镜下见溃疡特点多样，既可以是阿弗他样溃疡，亦可以为深大溃疡，与克罗恩病相比，表面常覆污苔，往往散在分布，既可以出现在结肠，亦可以出现在小肠，溃疡与溃疡之间可为正常粘膜，腹部CTE往往可以发现肿大淋巴结，但并非所有肿大的淋巴结均为淋巴瘤所致。
淋巴瘤结肠镜及病理
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肠型白塞氏病
起病隐匿，临床上以发热为常见表现，常伴有肠外表现，针刺试验阳性，免疫学检查常有异常。结肠镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，溃疡面常覆白苔，周边无明显增值反应。病理学见中央小动脉栓塞性坏死。
肠型白塞氏病结肠镜及病理
虽然肠道溃疡性疾病各有其镜下的特点，但许多病例并不典型，即使多次结肠镜检查及活检有时也不能确诊，需要长期随访。其确诊不仅需要结肠镜检查及活检，有时还需要结合肠外表现及特殊的实验室检查，甚至实验性治疗，比如诊断性抗痨治疗3月后复查结肠镜。
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停药策略
在治疗方面，炎症性肠病的规范化诊治非常重要。由于确诊炎症性肠病后，病情是终身且不断反复的，临床治疗中，患者甚至会在初诊时就提出：何时停药？停药后疾病复发机率？同时，作为基层医生，何时可以停药，何时敢尝试停药，也一直是困扰着我。在中山附一，我更深入的了解了IBD患者停药的时机及指征，也看到了一些真实的病例以及教授们的诊疗决策过程，ECCO也提出了关于停药时机的专家共识，现总结如下：
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总体意见
1. 医师拟各种IBD维持治疗方案进行停药或减量时，需首先对患者进行疾病重新评估，从而判断停药后的利弊。评估内容包括临床症状、实验室检查、内镜和组织学检查、影像学检查。而患者的既往史、病情严重程度、累及范围也是需要被重点纳入考虑的因素。
2. 停药策略需要与患者沟通商议。
3. 目前尚无停药后最理想的监测策略，但监测症状、炎症指标（如CRP、钙卫蛋白）以及内镜是合理的。
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5-ASA停药策略
1. 应用5-ASA进行维持治疗通常安全性良好，并具有减少疾病复发和降低结肠癌风险的作用。
2. 即使已处于缓解期的UC患者也不建议停用5-ASA。
3. 当UC患者依从性良好，疾病仅轻度活动，钙卫蛋白水平较低，和/或已达到粘膜愈合后，可考虑5-ASA减量。
4. UC患者停用5-ASA治疗后复发风险是存在异质性的，通常认为广泛结肠炎、既往反复发作是停药后疾病复发的危险因素。
5. 当患者因停用5-ASA而造成疾病复发，而后使用激素再次诱导缓解，那么此后使用5-ASA维持缓解仍为有效。
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免疫抑制剂停药策略
（硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤）
1. 使用免疫抑制剂单药治疗的IBD患者停药后2年内复发率为30%，5年内复发率为50-75%。
2. 当患者使用免疫抑制剂治疗3-4年后已处于疾病缓解期，那么医师有必要与患者沟通继续使用免疫抑制剂治疗的利弊。
3. 预测患者停用免疫抑制剂后复发危险因素包括：亚临床炎症活动指标增高（CD和UC患者均适用）、疾病累及部位（如CD患者病变累及肛周、UC患者病变累及广泛结肠）。
4. 当CD患者使用联合治疗（生物制剂联合免疫抑制剂）超过6月后，停用免疫抑制剂后2年内复发风险与继续使用联合治疗方案相比，并未见明显增高。上述停药策略可能在UC患者中导致复发风险增高，但目前相关临床研究较为有限。
5. 对于联合治疗的患者，当免疫抑制剂停用时，若生物制剂谷浓度处于较高水平，其复发风险相对较小。
6. 对于难治性和具有复发高危因素的患者、以及可能发生生物制剂失效的患者，不推荐在联合治疗时停用免疫抑制剂。
7. 对于停药后复发的患者再次使用免疫抑制剂仍可获得临床应答和缓解。但上述观点仅限于短期的随访研究，未来需要进行更长期的随访研究。
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生物制剂（抗TNF-α制剂）停药策略
1. 生物制剂停药后1年内复发率为30-40%，2年内复发率超过50%。
2. 对于生物制剂停用后的临床获益（如降低感染和肿瘤发生风险）仅受理论支持，而未获对照研究证实。
3. 深度缓解患者（临床、实验室指标、内镜均缓解）也许在生物制剂停药后复发机率较小。因而只有当患者长期处于深度缓解状态方可考虑停用生物制剂。
4. 此前需要进行生物制剂增量的患者停药后复发风险较高。
5. 当停用生物制剂后继续给予免疫抑制剂治疗可有效降低疾病复发风险。
6. 当生物制剂减量后若药物谷浓度仍处于达标范围，那么对疾病复发影响很小。
7. 深度缓解是生物制剂减量后疾病复发的保护因素。
8. 曾因生物制剂失效而进行药物增量治疗的患者，生物制剂减量后很有可能导致疾病复发。
9. 对于生物制剂治疗有效的合并肛瘘的CD患者，如停用生物制剂则较病变仅局限于肠道的CD患者复发机率增加。对于合并肛瘘的CD患者不推荐停用生物制剂。
10. 当生物制剂用于预防术后复发时，停药可造成很大的疾病复发风险。
11. 对于妊娠期IBD患者，当疾病处于缓解期时，于妊娠第二阶段停用生物制剂对母儿都是安全的。
12. 生物制剂对于储袋炎的作用和停药后的风险目前尚未完全知晓。
13. 由于停用生物制剂后可能造成高复发风险，推荐患者停药后加强临床随访和实验室检查监测。
14. 由于大部分疾病复发于停药后6-12月内发生，因此停用生物制剂后的一年内应密切随访。
15. 停用生物制剂后，当发现粪钙卫蛋白（在一定程度上CRP也可）升高后的数月内可能出现临床复发。
16. 生物制剂停药后，严格监测粪钙卫蛋白和CRP是十分必要的。但仍需更多临床研究来明确监测最佳间隔时间。
17. 当发现粪钙卫蛋白和CRP增高时，需要再次复测证实。如确系增高，则患者需要接受内镜或影像学复查。
18. 当患者停用生物制剂后疾病复发，再次使用相同生物制剂治疗疾病仍安全、有效。
19. 停药所致疾病复发后，如患者能耐受免疫抑制剂，则推荐采取联合治疗方案（免疫抑制剂联合相同生物制剂）。联合治疗可增加治疗有效性并降低再次使用生物制剂引发的输液反应增高风险。
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总结与致谢
在中山大学第一附属医院的一个月是飞快的，我有幸师从何瑶教授，她严谨的治学态度，渊博的专业知识，丰硕的科研成果，将是我终生学习的榜样。同时也由衷的感谢CCCF提供并资助了这次学习机会，给我们搭建了一个学习进步沟通的桥梁，是CCCF使我们有机会师从国内甚至国际顶尖的IBD专家进行学习。相信，在CCCF的帮助下，我国的IBD中心会越建越多，IBD诊疗会越来越规范，也能帮助更多的IBD患者。
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作者简介
李蕾
孝感中心医院消化内科主治医师