肿瘤多顽痰，须知礞石滚痰丸

　　我们分析病例的时候，会说到某某患者有“痰”，患者有时候会疑惑的说“我不吐痰呀”。

　　其实中医所说的痰，不仅指可吐出来有形可见的痰液，还包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络未被排出的痰液，这种痰称为无形之痰。

　　痰和湿、饮都是水液代谢障碍形成的病理产物，其中较稠浊的称为痰。痰可以导致患者出现某一症状，或直接导致肿瘤形成，常见的如脑肿瘤、肺癌、淋巴瘤、淋巴结转移瘤都与痰关系密切。

　　出现什么症状提示有痰呢？朱丹溪曾言“痰之为物，随气升降，无处不到，或在脏腑，或在经络，所以为病之多矣”。因此由于痰停滞的部位不同，可表现出各不相同的症状。

　　元代的一名隐士医家，名叫王珪，后人尊称为王隐君或王中阳，他是这样形容痰症的：

　　“或头风作眩，目运耳鸣；或口眼蠕动，眉梭耳轮痛痒；或四肢游风肿硬，似疼非疼；或为齿颊痒痛，牙齿浮而痛痒；或嗳气吞酸，心下嘈杂；或痛或哕；或咽嗌不利，咯之不出，咽之不下，其痰似墨，有如破絮桃胶蚬肉之状；或心下如停冰铁，心气冷痛；或梦寐奇怪之状；或足腕酸软，腰背骨节卒痛；或四肢筋骨疼痛，难以名状，并无常处，以致手臂麻痛，状若风湿；或脊上一条如线之寒起者；或浑身习习如卧芒刺者；或眼粘湿痒，口糜舌烂喉痹等证；或绕项结核，状若瘰疬；或胸腹间如有二气交纽，噎息烦闷，有如烟火上冲，头面烘热；热为失志癫痫；或中风瘫痪；或劳瘵荏苒之疾；或风毒脚气；或心下怔忡，如畏人捕；或喘嗽呕吐；或呕冷涎绿水黑汁，甚为肺痈肠毒，便脓挛跛。内外为病百端，皆痰所致，其状不同，难以尽述。盖津液既凝为痰，不复周润三焦，故口燥咽干，大便秘结，面如枯骨，毛发焦槁。妇人则因此月水不通。”

　　可见痰症的表现五花八门，千奇百怪，形态各异。如若迁延未治，痰久不除，便坚结胶固，而形成顽痰，也称老痰、结痰，更是形成肿瘤的重要因素，因此我们肿瘤科面对的痰症，很多是顽痰。

　　清代医家吴仪洛有云：“风木太过，克制脾土，气不运化，积滞生痰。壅塞上中二焦，迴薄肠胃曲折之处，谓之老痰。变生百病，不可测识，非寻常药饵所能疗也。”

　　对付顽痰，寻常药物无效，那当应用什么呢？

　　原来王珪用大段的文字叙述痰症是有备而来，后面他接着说道：“余用滚痰丸以愈诸疾，不可胜数，特相传于世云”。

　　滚痰丸为王珪所创，始载于其著作《泰定养生主论》，是治疗老痰怪证之名方。主治情志、饮食、劳倦、外感六淫等诸病所生之痰证，及因痰而生杂病。为了与另几种“滚痰丸”相别，故冠以“礞石”两字，后世称之为“礞石滚痰丸”。王珪论述礞石滚痰丸的原文也常被《仁斋直指方论》、《丹溪心法》、《医碥》、《金匮翼》、《医方集解》、《时方妙用》等众医书引述。

　　礞石滚痰丸主治证候很多，以实热老痰为主，当代医家张明锐将之简括为壅、闭、窜、乱四个特点。

　　壅，即“痰涎壅塞”；闭，指“闭阻气血”；窜，是“痰气走窜”；乱，指“神情错乱”，包括情志和神志失常。

　　细分王珪所述症候，有痰涎壅塞之痞、秘、呕、咳；也有痰阻经脉的痒、痛、酸、冷、血闭，又有化热成毒，痰毒走窜之疮、肿、走刺、蚀肉作脓；还有形神失调之烦、悸、惊、狂。

　　那么究竟是什么组方这么神奇呢？

　　其方为：“制大黄（酒蒸）、黄芩（酒洗）各八两，焰硝煅青礞石一两，沉香五钱，为末，水丸，如桐子大。”煎服法：“上将礞石打碎，用焰硝一两，同入瓦罐，盐泥固济，晒干火煅，石色如金为度。研末，和诸药，水丸如梧子大，白汤食后服。人壮气实者，可至百丸。服后仰卧，令药在胸膈间，徐徐而下，除逐上焦痰滞恶物过膈，然后动作，食汤水，方能中病，明日当下痰积恶物。若不下，加十丸。”

　　先来分别了解一下这四味药。

大黄

　　王珪《泰定养生主论》记载首举大黄，大黄用量重于他药数倍之多，谓大黄“药性无毒，利痰顺气，荡涤腹中寒热，走而不守”。大黄不仅是泻下、行瘀（酒制）剂，而且也是祛痰剂。

　　《日华子本草》言大黄“泄壅滞……，温瘴热痰”，《名医别录》言大黄“除痰实……，诸老血留结”，《药性论》言大黄“破痰实冷热积聚”，可见大黄有祛痰之功。大黄甘遂汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤中，均可见大黄寓逐水饮、去痰浊之功。

　　大黄除痰实，泻火毒，荡积滞，行瘀血，开痰火下行之路。王珪认为，顽痰老痰，皆火灼炼液而成，《医方集解》中总结道“痰即有形之火，火乃无形之痰”，故用大黄尤为确切。

黄芩

　　王珪谓“黄芩药性微寒，利痰清肺，除热安胎神妙，阳明引经之药也”。《本草经集注》言黄芩“大寒，主治诸热，逐水，下血闭，治痰热，胃中热…”。

　　相比于大黄荡下除积，黄芩更善清中上焦之热。而黄元御称黄芩“入足少阳胆、足厥阴肝经，清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热，退厥阴之郁热”，意指黄芩可清相火以降气平逆。火性上炎，清火的同时必须降气，方能收降火势，故以黄芩利痰、清火、降气。

礞石

　　礞石甘咸，性寒而下，质重而降，软坚消痰，得硝煅则性益剽悍，善坠积伏匿之顽痰。

　　礞石与硝石同煅之后，一是协同作用，增强破积散坚，去除滞痰的功能；二是中和礞石寒性；三是达到升降平衡，李时珍云：“硝石属火，味辛、苦、微咸，而气大温，其性升上，水中之火也。故能破积散坚，治诸热病，升散三焦火郁，调和脏虚寒……礞石之性寒而下，硝石之性暖而上，一升一降，一阴一阳，此制方之妙也”，四是使滚痰丸药性疏快，利于吸收。

　　礞石不仅治顽痰、老痰胶结不化之症，且有平气镇惊的作用，气惊不平又易生痰，《本草纲目》言礞石“治积痰惊痫……，治惊利痰”，故用礞石又取其镇肝降逆之效。礞石硝煅，正应吴仪洛“非寻常药饵所能疗”之论。

沉香

　　严用和云“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”，朱丹溪云“善治痰者，不治痰而治气”，理气药很多，当遣哪味最相宜呢？

　　沉香辛香温通，性沉降，“通”则行气调中开郁，气行则痰化；“性沉降”可降逆，引痰火下行；“性温”可制上述三药之寒，故选沉香有此三处之妙。

　　四药相合，为泻火郁，驱顽痰之峻剂，全方苦寒之品尤重，能降能泄，甘咸辛热之品为辅，或作炮制，有升有散，泄降开散相合，相反相成，共奏泻火逐痰之功。

　　清代柯韵伯曾将此四药的分工特点，进行生动形象的描述：

　　“黄芩能清理胃中无形之气，大黄能涤荡胃中有形之质。然痰之为质，虽滑而黏，善栖泊于肠胃曲折之处，而为巢穴，不肯顺流而下，仍得缘涯而升，故称老痰。二黄以滋润之品，只能直行而泄，欲使委曲而导之，非其所长也，故选金石以佐之。礞石之燥，可以除其湿之本，而其性之悍，可以迅扫其曲折依伏之处，使秽浊不得腻滞而少留，此滚痰之所由名乎！又虑夫关门不开，仍得为老痰之窠臼，沉香禀北方之色，能纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通，则水垢不留，而痰不再作，且使礞石不黏着于肠，二黄不伤及于胃，一举而三善备，所以功效若神也”（《古今名医方论·卷四》）。

　　以上四药或寒或热，皆取其可“降”之意，通过降气以降火，降火方能化顽痰，这是王珪示后人逐顽痰之法。

　　将王珪的思路，应用到肿瘤科的临床治疗中，我们认为去除顽痰，寻常药物，如浙贝、川贝、瓜蒌、半夏等祛痰力度仍嫌不足，要根据王珪的思路给予青礞石、海浮石、皂角、大戟等。

　　辅助祛痰，其一，可加用清热药物，如黄芩、金荞麦、鱼腥草，而白英清热又兼利湿，如需加大清热力度，可加黛蛤粉、大戟。其二，需加用理气药物，如柴胡、枳壳、桔梗、川牛膝，恢复气机的升降，使火随气降，方无痰饮之患。

　　王珪治痰思想影响了后世，朱丹溪等著名医家均认为“百病皆为痰作祟”，但后世中难免有矫枉过正之医家，因此李时珍论到：“王隐君则谓痰为百病，不论虚实寒热，皆用礞石滚痰丸通治百病，岂有理哉”，张景岳对时医“百计攻痰”的做法也提出反对。

　　我们反对矫枉过正，推崇临症当细辨其证。尤在泾论及治痰七法有“攻、消、和、补、温、清、润”，在攻逐法下推重礞石滚痰丸，用于痰积日久治以攻逐，以治顽痰之痰实而正未虚之证。

　　后世总结礞石滚痰丸的应用指征，当有体格壮实、有热、痰粘稠、便秘、脉象沉滑而有力，舌苔粘腻等表现，其中尤以“口燥、咽干、大便秘结”为主要表现。《张氏医通》总结为“舌红、苔黄、口甜、脉滑”，后世医家深以为是。

　　对于肿瘤科久病体虚的患者，不再适宜应用原方，有热象者，但可遵王珪之法，投以降气、降火、逐顽痰之剂，这是我们对礞石滚痰丸的领会和变通。至于无热象而有顽痰者，可用控涎丹，此处暂不多介绍了。

　　据王珪在《泰定养生主论》的嘱咐，服滚痰丸后宜多食清凉果蔬。禁食胡椒、干姜辛辣及烧烤煎炸等性热之物，未过水的合锅热面等发痰之物，芋头、山药、鱼腥、油腻等黏滑惹痰之物；熟鸡、鸭蛋、熟栗子等滞膈闭气之物。我们一并介绍给大家，在医生攻逐顽痰的时候，嘱咐患者避免食用。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　王卉

王卉

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主治医师，中西医结合肿瘤学硕士。毕业于北京中医药大学，师从黄金昶教授。从事肿瘤临床工作9年，对肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、妇科肿瘤的化疗、分子靶向治疗、免疫治疗，肿瘤合并症治疗及预防、放化疗副反应防治等方面经验丰富，具备扎实的医学理论知识和较强的临床工作能力。

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