高建忠 | 方有规矩用在巧——腹胀、腹大医案一则

张某，男，69岁，干部。2007年10月9日初诊。

半年前曾患“带状疱疹”，后遗“胁痛”，多方治疗无效。近半年来自觉腹部明显胀大，小便欠清利。尿常规和腹部B超检查未见异常。初诊处以四逆散合牵正散方加减，次诊处以温胆汤合牵正散方加减，三诊处以温胆汤合牵正散、旋覆花汤方加减。每诊皆有效，诸症逐步减轻。

厚朴

于2007年10月23日四诊

胁痛已不明显，小便已转清利，但腹胀、腹大不减，腰部有胀闷感。舌质淡暗，舌苔黄白，脉弦缓。湿邪始终未去，故腹胀、腹大依然，平胃散方当为合适方选。但考虑到此湿邪沉痼（患者年高，病程较长，前服二陈汤对苔腻未效），也许杂有阳虚、寒邪与血瘀（血不利也可为湿），非平胃散独力所能奏效。遂以平胃散方加减。处方：制附子（先煎）12g，干姜6g，厚朴12g，陈皮9g，生薏苡仁30g，僵蚕12g，全蝎6g，土元12g，益母草30g，茜草12g，炙甘草3g。5剂水煎服。

2007年10月28日五诊

自诉上方大效，腹胀、腹大明显减轻。患者的这种欣喜之情是前几诊所未有的。苔腻也减。上方加杜仲9g，继服4剂。

药后无明显不适，停药。

古法古方，在于使人与规矩。要想临证时方证合拍，效如桴鼓，用方者必须使以巧。

按：

古法古方，在于使人与规矩。要想临证时方证合拍，效如桴鼓，用方者必须使以巧。反思本方见效，可为治疗顽固性湿邪和苔腻提供了一种处方思路。平胃散方出自于《太平惠民和剂局方》，清代医家费伯雄称其为“治脾胃之圣剂”。有人误以为本方出自李东垣之手，但李东垣善用平胃散方却也是事实。张景岳以干姜代苍术，变平胃散为和胃饮。尽管其出发点并不在阳虚与寒邪，但受此影响，笔者在上方中去苍术加干姜，不单加干姜，同时又加制附子，变平胃散中以四逆汤代苍术。同时加用利湿之生薏苡仁，活血化痰通络之土元、僵蚕、全蝎，活血利水之益母草、茜草，不期见效倒也捷速。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥