陈一奎 | 左手收缩压160，右手收缩压200，如何治疗？
患者申某，年逾花甲，自诉30余年前体检时发现高血压，当时无任何不适，30余年来血压一直未低于180mmHg(收缩压)，近几年来曾先后在湘雅某医院及深圳某大医院就诊，持续服用降压药物数种，血压未得到控制。
于2018年2月初经熟人介绍求诊余我处。刻下：右手血压180/120mmHg,服用苯磺酸氨氯地平+依那普利各一粒，头晕，颈部酸胀，腰酸，口干，夜间尿多，视物模糊，双眼袋发黑，嗓门大，脾气急躁，进食、大便、睡眠可，舌体偏暗，苔薄白，舌体水滑，脉弦细。
顽固性高血压，要排除继发性高血压，予查心脏彩超提示左室稍大，心功能尚可，心电图：稍有心肌缺血，腹部血管彩超：双肾动脉未见明显狭窄，急查肾功能：肌酐102umol/L（参考值80），电解质：正常 尿常规：蛋白1+ 。另外送血至省城第三方检验中心查醛固酮，西药不变，中医立法：滋补肝肾，活血利水
处方：杜仲12g 桑寄生10g 枸杞10g 当归10g 熟地黄8g 山药20g 牛膝12g 茯苓12g 酒白芍12g 天麻12g 7剂
服药后口干减轻，夜尿减少，头晕改善，服药期间在当地村医处测血压多次，血压稍降至160-170mmHg 醛固酮检查结果回报：介于卧位及站立位之间，因坐着采血，无法判断。除夕将至，继续予上法增益，建议节后住院全面检查及诊治，西药以螺内酯1粒换依那普利，中药7付。
春节期间中药未按时服用，自诉头晕，颈部不适，视物模糊等症状减轻，因从乡下至城中坐汽车近2小时，有晕车表现，测血压200/120mmHg,予收住院。入院体查发现：左右手血压差距大，左手收缩压160mmHg，右手200mmHg,自诉30余年来一直未同时测左右手，多以右手为主，继续体查发现右侧颈动脉及锁骨上窝有吹风样杂音，右手腕处血压较肘部低40mmHg,左手无异常。
入院后查颈部及双上肢血管彩超发现双上肢动脉硬化，右侧颈动脉硬化并多发斑块，验血：高脂血症，肾功能恢复正常，尿常规未发现尿蛋白。经过门诊及入院后检查，西医诊断基本明确，多发性动脉炎并动脉硬化、继发性高血压、高脂血症，由于入院后查血沉、C反应蛋白、血常规均无异常，考虑血管炎已处于稳定期，原发病无需特殊处理，血压高与动脉炎累及部位有关，药物可以控制就药物治疗，否则进行血管手术或者支架治疗。予继续原有西药降压、降脂治疗，因前期服用中药使得症状有改善，肾功能好转，大方向无需调整，考虑左右手血压差距大，处方调整如下：杜仲10g 桑寄生10g 熟地黄8g 枸杞子10g 山茱萸10g 葶苈子10g 杏仁6g 黄芩3g 牛膝10g 桂枝6g 桃仁3g 柴胡6g酒白芍10g焦山楂6g 当归10g 医院代煎 每日一剂
住院期间监测血压，两侧血压均逐渐下降，两测收缩压差距缩小至正常范围。1周后双手肘部血压降至140/80mmHg, 未诉特殊不适，予出院，出院带药：氨氯地平1粒 中药前方去掉柴胡 14剂。嘱：服药期间监测血压，不适随诊。
随诊：半月后其女微信告知，其母亲血压连续多日两手都在110/60mmHg上下,最高130/75mmHg,家人均不习惯母亲目前血压水平，告知继续观察半个月，若均在此水平，可以不用服药降压药，继续监测血压。
笔者按：虽中医无降压一说，但本医案着眼左右手血压不同，运用中医气机升降理论，从肝肺入手，对气血水液进行调理，使得左右阴阳平衡，不以降压为目的而达到降压效果，故能取效。
愚按：患者年逾花甲，本肾气不足，加之久病必虚，久病必瘀，精血亏损颇为严重，故滋以杜仲 寄生 熟地 枸杞 山药 芍药等补肾养血之品，以牛膝 桃仁 山楂 当归 活血化瘀祛痰。古人云，治病必求于本，本案关键于气机升降异常，若以“头痛医通，脚痛治脚”之思路，着眼于血压，想来一如前医，效果平平罢了。
作者：陈一奎
编辑：釋慧祥
陈一奎
主治中医师
毕业湖南中医药大学，在市级三甲中医院工作多年，高年资主治医师，先后分别在湘雅二医院和上海交通大学附属仁济医院进修重症医学和风湿免疫学。
擅长治疗：
内科妇科儿科常见病和疑难杂症的诊断和治疗，对类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，骨性关节炎，干燥综合征，痛风，系统性红斑狼疮，血管炎，硬皮病，肺动脉高压，慢阻肺，慢性心衰，冠心病，高血压病，脑出血，脑梗塞，脑供血不足，老年性痴呆，慢性胃炎，溃疡性肠炎，肿瘤扶正调理，不明原因发热、水肿，各种头痛，失眠，眩晕症，颈椎病，月经病，不孕症，妇科炎症，卵巢囊肿，子宫肌瘤，小儿扁桃体发炎、顽固性咳嗽、过敏性鼻炎、腹泻、消化不良等病有一定的经验和心得。
行医理念：
善于使用伤寒经方和后世经典方，用药精炼，效果显著，
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湖南省邵阳市中医院
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