高建忠 | 死证并非见死脉——“死证”医案二则

案1

柴某，男，54岁，农民。2007年7月31日初诊。

主诉动则气短近半年。患者平素体壮，从事体力劳动。近半年来，无明显诱因出现动则气短、胸憋、咽喉辣痛，逐渐丧失劳动能力。经多家医院检查，胸部CT、MRI、24小时动态心电图等均未发现明显异常。西医不能明确诊断，改中医治疗，口服中药1月余，无明显效果，经人介绍请笔者诊治。诊见：动则气短、胸憋、咽喉辣痛，休息可缓解。不咳，无痰，精神欠佳，困睡，畏寒，有时上半身有热感，气短时头出冷汗，不饥食少，口干不喜饮，大便尚可。舌质淡暗，舌苔薄黄白，脉缓。证属阴证无疑。尽管脉象不支持少阴病，但根据症状、病史判断，仍辨为少阴病。治以温补少阴为法，方用四逆加人参汤加减。处方：制附子（先煎）12g，干姜9g，炙甘草12g，人参（另炖）12g，茯苓15g，车前子（包煎）15g。3剂水煎服。

2007年8月3日二诊：药后气短减轻，纳食增加，舌苔转薄白。上方去车前子，继服7剂。

二诊后患者带药返回老家。服药后病情有所好转，但没有继续服用。8月18日电话中得知，患者于17日在家中去世，病情不详。

案2

杜某，男，78岁。2007年1月18日初诊。

发现“贲门癌”半年余，“抗癌治疗”无效。患者日瘦一日，体重锐减。近2月余卧床不起（无力坐起），不饥不渴，食饮难下，腹胀胃痛（每日使用止痛药），大便不行（数日灌肠1次）。面色灰黄少神，语低声微，手足清冷。舌质暗红，前半无苔，脉象缓弱。患者元气衰败，急当“留人”，以恢复元气和胃纳脾运为急务。

处方：早服：制附子（先煎）12g，干姜6g，人参（另炖）6g，炙甘草6g；晚服：党参12g，生白术12g，茯苓12g，桃仁（捣）12g，苏木9g，三七9g，浙贝母12g，制半夏9g，生山楂12g，鸡内金12g，炙甘草3g。上两方水煎服，2日各服1剂。

2007年1月22日二诊：病情似有起色，上方制附子改为18g，干姜改为9g，人参改为12g，继服。

2007年1月26日三诊：气色好转，食饮增加，腹胀胃痛减轻。早服方改为：制附子（先煎）36g，干姜18g，人参（另炖）18g，炙甘草18g。晚服方同前。

上方连续服用，病情平稳。但持续治疗20天后，患者断然拒绝服药治疗，停药。3天后（2007年2月10日）去世。

按：脉可决死生，这是古代中医的至高境界。但上二案之脉并非死脉，甚至连病重之脉都不符。

初诊时都明确告知患者及家属，病情很重，但自己心里明白，脉象并非死脉，是有希望治愈（案1）或延续生命的（案2），不期连延续生命都没能做到。后读及《慎柔五书》，见有如是论述：“如久病浮中沉俱和缓，体倦者决死。”“凡虚损病久，脉虽和缓，未可决其必疗。”深感自己读书不足，也进一步体会到临证中读书的重要性。

动则气短，短期丧失劳动能力，近几年在临证中常有所见，多属元气衰败之阴证。案1患者猝亡与患者对病情重视不够（如继续勉力劳动）及停服中药应有关系。

案2属中医“噎嗝”范畴，中医治疗“噎嗝”向来注重阴血，前医处方总也不舍润养。但患者当前最吃紧处是阳气日衰一日，渐至消亡，不饥不渴当为明证。留得一分阳气，便保得一分生命。阳气长一分，人癌并存的机会就多一分。治疗中，“食饮难下”也必须解决，尽管和恢复阳气有矛盾之处，但这也是“留人”必须正视的问题。早服方用四逆加人参汤重在留存阳气，晚服方用六君子汤加减重在解决“食饮难下”。但进药已经极为困难，患者也已丧失信心，终至不起。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥