狼疮缓解的患者能停用羟氯喹吗，Who & How？
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导语：对于取得临床缓解至少1年的系统性红斑狼疮（SLE）患者，维持使用抗疟药，有助于预防SLE发作，但缓慢减停抗疟药，或许是可行的。
抗疟药，如羟氯喹（HCQ）是治疗SLE的基石之一，给SLE患者带来了诸多获益。当前指南建议，无禁忌的SLE患者应长期使用HCQ作为基础治疗。
但是，哪个狼疮患者不憧憬有“停药”的那一天？更何况在长期用药过程中，HCQ的眼部毒性不容忽视。即便是低风险的患者，在服药5年后也需要每年进行1 次眼科检查以早期发现和应对眼毒性。此外，HCQ还有罕见的心脏毒性，同样与HCQ的累积剂量有关。
所以，狼疮患者能不能停HCQ，怎么停？对于这个问题，当前并没有明确的答案，我们能做的，就是不断地进行研究，并从中收集证据，获得启发，以期将来有一天能给出答案。
停药的速度？
不久前结束的美国风湿病学会（ACR）2020线上年会上，一项研究观察了88例治疗后取得临床缓解至少1年并停用了抗疟药的狼疮患者，与另外一组同样获得缓解但继续服药的患者进行对比。所有患者均至少随访2年。
研究中将狼疮发作定义为SLE疾病活动指数-2000（SLEDAI-2000）得分增加，大发作定义为得分增加≥4。停药组患者平均年龄约44岁，对照组平均年龄为46岁。
结果发现，停药组的狼疮发作率超过六成——停药组的SLE发作率为61.4%，对照组为45.1%（P=0.002），最常见的发作类型为皮肤和肌肉骨骼病变发作。多因素分析显示，与继续用药者相比，停药患者的发作风险增加了一倍以上（OR，2.26；95%CI，1.24-4.11；P=0.008）。
看来，即便病情稳定，维持应用HCQ能降低疾病再活动风险。
但仔细分析停药组的停药模式，研究者发现，这88例患者中，51例为突然停药，而37例为逐渐减停。逐渐减停组的SLE发作率为45.9%，低于突然停药组（72.6%）。多因素分析显示，突然停药组的SLE发作风险是逐渐减停组的三倍多（OR，3.42；95%CI，1.26-9.26；P=0.016）。
图A 停药组和继续治疗组的狼疮发作对比；图B 逐渐停药组和突然停药组的狼疮发作对比
另外，超过一半的停药病例重新应用抗疟药（主要原因即为SLE发作）——这些患者中，88%取得改善或重新取得疾病控制，剩余12%有进一步的发作。
这提示我们，在没有出现毒性反应的情况下，疾病静止的SLE患者缓慢停用抗疟药或许是可行的。
当然，到底多慢才合适？有没有什么指标来帮助锁定那些可以安全停药的患者？
这些都还是未知数……
停药的年龄 / 疾病活动特征？
随着SLE患者寿命的延长，老年患者在SLE患者中的占比逐渐增加。这个人群的疾病活动度相对较低，但更容易产生药物毒副作用，可能存在发生严重HCQ不良事件的风险。
一项多中心回顾性研究探索了老年（≥55岁）SEL患者停用HCQ的安全性。结果显示，老年SLE患者停用羟氯喹（HCQ）后，其疾病发作的风险未见增加。这项研究中，服用HCQ至少5年的狼疮患者停用HCQ后，其1年内的狼疮发作风险与继续服用HCQ的对照患者相比没有差别，分别为19.2%和15.6%（OR，1.28；95%CI，0.31-5.30；P=0.73）。大部分为皮肤和肌肉骨骼型发作，无严重发作病例。
图. 老年患者中停用HCQ组和继续使用HCQ组的SLE发作曲线
虽然这项研究为回顾性质，样本量也很小，但它提供了很重要的信息，即55岁以上的疾病稳定的SLE患者，停用HCQ后的狼疮发作风险并未显著升高。考虑到这个人群的特殊性，开展前瞻性研究来探索停用HCQ的可能性和停药策略，是很有价值的。
参考:
1. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南. 中华内科杂志, 2020; 59(3): 172-185
2. Papachristos D et al. Arthritis Rheumatol. 2020;72(suppl 10). Abstract 0983.
3. Fernandez-Ruiz, R., Bornkamp, N., Kim, M.Y. et al. Discontinuation of hydroxychloroquine in older patients with systemic lupus erythematosus: a multicenter retrospective study. Arthritis Res Ther 22, 191 (2020).
