Neurology病例：双侧硬膜下血肿所致硬膜下出血导致核间眼肌麻痹

一位67岁男性，有房颤和口服抗凝剂的临床病史，出现头痛和呕吐，几小时后迅速恶化为昏迷。CT显示双侧硬膜下血肿伴经幕疝及脑干压迫（图）。两侧都实施了减压孔。除左侧前核间眼肌麻痹（右眼侧视内收麻痹，会聚保持）外，术后恢复不明显。

图像：CT显示双侧硬膜下血肿（A）和脑干压迫（B）的中央和非囊性幕下疝。T2加权图像（C）显示左中脑内侧纵向束和动眼神经核的一个小的高强度区域，T2*图像（D）处有易感性伪影，与含铁血黄素相对应。

随后的核磁共振显示中脑中部有一个局灶性病变，被解释为硬脑膜出血（如图所示）。一般来说，硬膜出血被认为是严重的，通常是致命的，可以导致脑疝并发症，然而，微妙的神经功能缺陷，如核间眼肌麻痹，可能是它的唯一迹象。

急性硬脑膜下血肿除了暴力造成的出血外，也可由于脑组织挫伤后皮质血管出血流入硬脑膜下腔所致。多发生于受伤同侧的脑挫裂伤和血肿加速性损伤，对侧的冲性脑挫裂伤和血肿是减速性损伤所致。

急性硬脑膜下血肿患者的外伤史，一侧枕部着力，对侧额、颞部可发生脑挫裂伤和硬脑膜下血肿；后枕中线部着力易导致双侧额、颞底部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿；前额部受力时，脑挫裂伤和血肿往往都发生于前额部，极少发生于枕部。随着神经监护的发展，临床表现轻、病情发展较缓慢的患者，可在颅内压监护和CT动态扫描下保守治疗，但应非常慎重，做好随时手术的准备。

对于硬脑膜下血肿患者术后处理，术后让患者仰卧头偏向患侧、让患者多喝水、不可用脱水剂，必要时可增加患者的补液量，目的是促进患者脑组织的膨起，以闭合血肿腔。头部进行CT扫描复查，了解血肿腔的大小。

慢性硬脑膜下血肿患者常出现于伤后3周至数月，极少数患者可在伤后数年才出现症状。在治疗患者之前一定要详细询问患者的病史和检查身体，这样能够为慢性硬脑膜下血肿的诊断提供非常有价值的线索。慢性硬脑膜下血肿患者，往往出血缓慢，无明显的临床症状，不易被发现，因此一定要注意患者是否头晕、头痛，四肢乏力。

很大一部分患者对于头痛不重视，直至出现偏瘫才意识到严重性。引起慢性硬脑膜下血肿的原因包括老年患者的头部有外伤或者是同时长时间服用阿司匹林类的药物导致的。

硬脑膜下血肿对患者的危害非常大，一定要认真检查，采取手术治疗方法，以让患者尽早的康复出院为宗旨，减少并发症发生为目标。