周六绿茶：英雄泪
脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)又称脑膜转移瘤、柔脑膜转移或癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞转移并弥漫性浸润软脑膜、蛛网膜下腔，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状，占所有肿瘤的3%~5%，位居中枢神经系统转移瘤的第3位。
MC预后极差，未经治疗的MC患者的中位生存期仅4~6周，现有的治疗手段仅能延长至4~6个月。MC的发病率在不同种类恶性肿瘤的不同阶段会有所差异，约在5%~15%之间。随着肿瘤患者生存期的延长以及影像技术的进步，其发病率逐年升高。
在CNS以外恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤以及原发恶性肿瘤中都可见到MC。MC常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、恶性黑色素瘤，在髓母细胞瘤/原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)中有好发倾向。
有学者提出恶性肿瘤细胞脑膜转移的途径包括：血源性播散，脑/脊髓实质、硬脑/脊膜、颅/椎骨等邻近病灶的直接侵犯，沿颅神经、脊神经、血管鞘膜的向心性蔓延等。
MC常表现为多灶性或弥漫性生长，多数学者认为，恶性肿瘤细胞进入蛛网膜下腔后，能通过CSF播散，在CNS内形成广泛转移。
研究表明，MC中恶性肿瘤细胞除累及软脑/脊膜、蛛网膜外，还可侵犯室管膜、Virchow-Robin腔、脑/脊髓实质表面、蛛网膜下腔内的颅神经和脊神经。
CSF循环不畅在MC中常见，约一半MC患者会出现颅内压增高、脑积水。
MC常发生于原发癌症确诊后数月至数年不等，对于具有肿瘤病史且以神经系统症状就诊患者应警惕MC发生。
MC早期CNS症状及体征不明显，容易与脑膜炎相混淆，同时许多患者既往未发现恶性肿瘤病史，而以CNS疾病的表现为首发表现，极易造成漏诊、误诊。
国内外有文献报道将MC误诊为结核性脑膜炎、鼻窦炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、脱髓鞘脑病。
CSF检查
对怀疑MC的患者，腰穿检查几乎是必须的。腰穿可获取CSF，而在CSF的细胞学检查中发现恶性肿瘤细胞是诊断MC的金标准。
国外研究显示首次腰椎穿刺术检查脑脊液阳性率为50%，3次以上检查阳性率可提高至90%。
为了提高脑脊液细胞学诊断的阳性率，应尽可能做到：留取更多的脑脊液(>10mL)；对标本进行快速处理；重复送检等。
脑膜癌患者行脑脊液常规检查，主要表现为不同程度的颅内压增高，白细胞、蛋白质增多，糖含量降低。
Liu J等对34例经脑脊液细胞学检查确诊的脑膜癌病患者的脑脊液进行回顾性分析，发现21例颅压增高，23例白细胞增高(10～202/mm3)，25例蛋白升高(0.45～8g/L)，17例糖含量降低(平均1.24±0.61mmol/L)，8例氯化物降低(平均106.3±2.5mmol/L)，所以总体来说，绝大多数患者出现白细胞及蛋白含量的升高。
值得注意的是，一些亚急性或慢性脑膜炎也可引起此类改变，例如结核性脑膜炎和霉菌性脑膜炎，行脑脊液常规检查CSF压力及蛋白含量升高、白细胞数增多，糖及氯化物减低，与脑膜癌CSF常规检查特点容易混淆。
脑脊液细胞学的检查次数也与阳性率呈正相关，有研究报道1次腰穿脑脊液检查癌细胞阳性率仅45%～50%，而3次腰穿后阳性率可达79%～90%。
目前，国内脑脊液细胞学检查法有两种，包括侯氏自然沉淀和粟氏玻片沉淀法，这两种方法避免了肿瘤细胞由于常规高速离心法引起变形破碎的可能，首次检查阳性率可达87.88%。
虽然CSF细胞学检查在MC的诊断中起重要作用，但仍存在一些问题：
(1)肿瘤细胞在腰穿脑脊液中出现的随机性，以及肿瘤细胞异型性小并受一些反应性间皮细胞的影响，常规脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞的阳性率仍较低；
(2)脑脊液细胞学检查主要从细胞形态上对异型性明显的肿瘤细胞作出快速诊断，但在细胞性质的鉴定上往往困难。
国内外现有文献报道，脑脊液细胞学检查结合免疫细胞化学染色能弥补常规染色细胞性质鉴定的困难，提高脑膜癌早期诊断率，同时为积极寻找原发灶提供有力的依据。
肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞生物合成、释放或者是宿主对癌类反应性的一类物质，它们也是脑膜癌的一项十分重要的辅助检查手段。在行脑脊液检查的同时，应抽血化验血清肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、CA125、CA19-9铁蛋白等。
石强等通过对脑膜癌病21例，结核性脑膜炎72例，原发颅内肿瘤23例患者进行血清及脑脊液肿瘤标记物检测，总结出肿瘤标志物可以早期诊断脑膜癌病，尤其是CA125、CEA、CA19-9和CYFRA21-1更具价值，CEA和CA125可用于鉴别腺癌和非腺癌。
因此，如果将肿瘤标志物的检测广泛用于脑脊液免疫细胞化学检测中，如CEA，CA-125和CA-199，再结合脑脊液细胞学、影像学等检查，可早期发现脑膜癌病，增加患者生前确诊率，并早期给予有效的治疗延长患者生命。
另外，PENTSOVA等通过对53位怀疑或者确诊为中枢神经系统肿瘤的患者进行腰穿，提取脑脊液中的循环肿瘤DNA(cf DNA)，对其进行341个肿瘤相关基因二代测序后，发现这些患者的脑脊液存在临床相关基因突变，该研究结果证实液体活检可作为早期诊断及监测中枢神经系统肿瘤进展的手段。
流式细胞术
流式细胞术对于检测异常的单克隆B细胞是极其敏感的，相当于在总的淋巴细胞中能够检出0.01%的异常细胞。
在一项包括51例新诊断和9例先前诊断为弥漫性大B淋巴瘤并具有中枢神经系统高度转移的患者的研究中，研究者利用流式细胞术检测异常细胞，发现其敏感性远远超过了脑脊液细胞学。对于B细胞淋巴瘤患者，是一种敏感的检测方法。
影像学检查
大部分MC患者MRI通常无明显占位效应，且病变组织与邻近脑组织结构无明显差异，因此头颅MRI平扫对诊断无帮助。
国外报告经病理证实的脑膜癌病中，2/3的患者头部MRI增强有脑膜强化表现，脑膜强化是脑膜小静脉被肿瘤栓子阻塞，引起脑膜内层血管高度扩张，使血管通透性增加所致。
有研究认为正常人的硬脑膜强化长度应小于3cm，强化范围应小于50%。
脑膜异常强化的判断标准按脑膜强化的形状可分为3型：线形强化，表现为脑膜弥漫线形强化，可累及硬脑膜、蛛网膜、软脑膜和室管膜；结节型强化，即脑膜呈圆形结节样局灶强化，常位于脑膜表面、蛛网膜下腔或室管膜下；混合型强化，同时具有上述两者表现。
有国外学者认为脑膜混合型强化是MC患者最具特征性的表现。
罗学毛等对47例临床证实为转移性脑膜癌病患者的MRI平扫、增强的影像学资料进行回顾性分析，结果MR平扫可见硬脑膜增厚8例，脑膜结节4例。增强后根据脑膜强化部分分为三种：软脑膜-蛛网膜下腔强化28例，硬脑膜-蛛网膜强化15例，混合型强化4例，由此证明增强MRI是检出转移性脑膜癌病非常敏感和有效的方法。
还有国外其他文献报道静脉注射2～3倍标准增强剂量或运用液体衰减反转恢复技术可提高脑膜病变的检出率，所以对于一般增强MRI检查无阳性发现者，可试行以上各方法进行检测。
值得注意的是MRI检查有10%的假阳性率，因此仅凭MRI表现诊断MC是不可取的。
MC以中年发病居多，临床表现为头痛起病，持续性加重，并逐渐出现呕吐及眼底视乳头水肿、颅内高压、颈项强直和脑膜刺激征。
临床表现特点是肿瘤对邻近脑组织、颅神经的压迫症状及瘤体影响脑部血液回流或阻碍脑脊液的循环与吸收而出现的颅内压增高症状等。
局部症状因肿瘤的部位而不同：肿瘤位于大脑凸面可发生急性缺血和癫疒间；肿瘤位于脑室内可影响脑脊液的循环和吸收，出现颅内压增高的症状；肿瘤位于大脑镰旁出现颅内压增高、下肢无力，甚至少数可引起癫疒间及排尿困难。
国内外对脑膜癌引起的脑神经损害的研究报道很多，曹瑾对21例脑膜癌患者进行临床分析，发现多以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ脑神经受累为主，且常有下位脊神经根受累，出现如肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等临床表现。
国外有研究报道，脑膜癌受累最多的5对颅神经依次为Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ，与国内报道基本一致。
因此，对于中年患者，既往有恶性肿瘤病史，当出现多颅神经损害，病史及影像学检查除外脑膜炎、原发性或继发性蛛网膜下腔出血，后颅窝病变时，应想到脑膜癌病，需及时结合各项辅助检查及检验结果明确诊断，及时治疗。
有学者对94例MC患者进行临床分析，发现以高颅压最常见(84%)，其次为颅神经受损(44.7%)，还可表现为意识不清(27.7%)、抽搐(26.6%)、认知功能障碍、肢体无力及麻木(5.3%)。因此，可将MC的临床表现分为脑症状、颅神经症状及脊神经症状，而脑症状及颅神经症状较常见。
目前国内诊断MC多采用以下标准：
(1)有明确的癌症病史；
(2)临床上有新近出现的神经系统症状和体征；
(3)典型的CT、MRI影像学表现；
(4)脑脊液细胞学检查阳性；
凡具备(1)、(2)项加上(3)或(4)项即可确诊。
如果患者有原发肿瘤存在，且有单独明确的影像学表现，即使脑脊液细胞学检查结果阴性也可诊断为MC。
这一诊断标准有益于提高MC诊断的准确性，但细胞学及MRI表现在疾病早期的诊断中敏感性较差，结合标志物的检测有助于早期诊断，但诊断的可靠性仍需进一步研究。
目前MC的治疗效果不佳，与治疗相关的副作用较大，并且无统一、标准的治疗方法。
传统的治疗方法包括手术、放射治疗及化疗，其中化疗又包括全身化疗和鞘内化疗。
治疗的目的是使患者获益，因此在制定治疗方案时，应综合考虑患者的身体状态、原发灶情况及先前抗肿瘤治疗的敏感性。
例1：脑脊液细胞学确诊的无实体瘤病史脑膜癌病
2013年12月—2015年11月我院收治无实体瘤病史的MC患者5例，其中男3例，女2例；年龄19～60岁，其中≥46岁4例，经CSF细胞学检查确诊为MC。
临床症状和体征：为亚急性或慢性起病，均头痛。有典型颈项强直、克氏征等脑膜刺激征阳性2例。
MRI平扫示：等信号结节影1例。行增强扫描4例，提示脑膜、小脑幕、大脑镰强化1例，脑叶结节样强化1例，余正常。
CSF常规检查：腰椎穿刺压力增高者3例，CSF细胞数均增高(52～480个/mm3)，蛋白增高2例(0.56～0.95 g/L)，糖降低3例(0.8～1.8mmol/L)，氯化物均降低(98～116mmo/L)。CSF细胞学检查：4例患者首次CSF细胞学检查即发现肿瘤细胞，第2次CSF细胞学检查发现1例(图1)，其中2例行免疫组化结果分别为：上皮膜抗原(EMA)、细胞角蛋白(CK)、高分化角蛋白CKH(+)，低分化角蛋白CKL(-)，白细胞共同抗原(LCA)、人白细胞分化抗原(CD68)(-)，特染过碘酸雪夫染色(PAS)(+)，为转移性腺癌细胞；EMA、CK、CKH(+)，CKL、波形蛋白(VIM)(-)，LCA：淋巴细胞(+)，CD68：单核巨噬细胞(+)，为转移性腺癌细胞。
肿瘤相关病史：无实体瘤病史，入院后进一步检查发现合并肺癌2例，白血病、胃癌、乳腺癌各1例。
图1：无实体瘤病史MC患者CSF细胞学检查
注：A，CSF中发现白血病细胞(迈-姬染色，1 000×)；B，CSF细胞学显示癌细胞体积大，胞浆嗜碱性，胞核与胞浆比例增大，胞核大，呈圆形或椭圆形，多偏向一侧，核内可见多个核仁，核形态多变，有分叶，染色质增多，颗粒粗糙，嗜碱性(迈-姬染色，400×)。
讨论：MC患者在肿瘤患者发生率约5%，MC发生率在乳腺癌中为2%～5%，肺癌为9%～25%，黑色素瘤达23%。
MC可发生在实体肿瘤的晚期，也可为尚未发现原发癌(6%～38%)的首发表现，或在肿瘤的治疗期间出现。多数有明确的肿瘤病史，但也有患者发现MC后一直未能发现原发肿瘤。
MC首发症状无特异性，可为头痛、恶心、呕吐、抽搐、腰背痛、根性神经痛、感觉异常、步态障碍，最常见的表现是脑膜受累、锥体束受损、脊髓损害和颅神经受损症状和体征的组合。病情发展迅速，部分患者恶性进展导致死亡。
CSF中或脑膜活检发现恶性肿瘤细胞是诊断的金标准，由于脑膜活检困难，目前病理诊断多依赖CSF细胞学发现肿瘤细胞。
CSF肿瘤细胞大小不等，畸形，核偏大，核形态多变，可有分叶，染色质增多，核膜增厚，边缘有锯齿状压痕和磨损，可出现近似裸核细胞，排列不整，成簇出现，细胞和细胞核大小不一。
CSF细胞学检查如发现肿瘤细胞，则可明确诊断。有报道仅50%的MC患者首次腰穿发现肿瘤细胞，需多次检查CSF，提高阳性率。
CSF检查可能有假阴性结果，因此头颅影像学检查也是必要的补充，尤其出现软脑膜强化、表面多发脑转移、硬膜囊内结节等。
临床上对不明原因的头痛、呕吐伴脑神经损害及脑膜刺激征，头颅CT及MRI检查无明显异常者，需积极完善CSF检查。
进行病史询问时明确有无发热，外伤等原因，检查肺部、胃肠道和乳腺等部位明确有无肿瘤，同时完善肿瘤标志物检查，尽快行腰穿检查，如在CSF中发现肿瘤细胞，明确诊断MC，如发现可疑细胞，有条件进一步行免疫组化检查，明确细胞组织学性质。
本研究5例患者无明确肿瘤病史，1例患者为急性起病，1例患者发病3月余才被确诊。MC由于不易从形态学上来发现，病情发展迅速，恶性进展导致很快死亡，需引起临床重视。
病例2：一例脑膜癌病误诊分析
患者女，78岁，主因“头晕20余天”于2016年12月21日入院。
入院前20余天，患者无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐、周身乏力、行走困难，伴视物模糊，无视物成双，体位改变时头晕、恶心、呕吐加重，自觉双耳听力下降，站立时偶有耳鸣，未诉头痛，无明显肢体活动及感觉障碍，无抽搐及意识障碍，无心慌、胸闷、心悸等不适。
曾就诊于当地县医院，考虑“脑供血不足”，予药物治疗(具体治疗不详)，治疗效果欠佳，症状无明显改善。
既往“高血压”病史17年，血压最高“180/100mmHg”，平时口服“硝苯地平缓释片20mg，2次/d”，家属诉血压控制良好；“2型糖尿病”病史10余年，平时口服“二甲双胍0.5 g，3次/d”，未规律监测血糖，控制情况不详。“脑梗死”病史3年，经治疗未遗留明显后遗症。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史10余年，平时口服“硝酸异山梨酯10mg，3次/d，美托洛尔25mg，2次/d”。
入院查体：T 36.5℃，P 82次/min，R 18次/min，BP132/76mmHg，心肺腹查体未见异常.
神经系统查体：神清，语利。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。双眼视力下降，双耳听力下降。双眼球各方向运动自如，可见水平眼震(立位时明显)。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、膝跳反射正常存在。感觉、共济查体未见异常。颈抵抗阴性。
入院完善相关辅助检查：血常规、凝血功能、尿便常规未见异常。血生化示：三酰甘油2.1mmol/L，血糖6.67mmol/L。甲状腺功能、肿瘤序列、术前八项等检查未见异常。
头颅MRI示：双侧额叶及侧脑室前角脑白质少许慢性缺血性改变，左侧基底节区、右侧额叶腔隙灶，脑萎缩。
MRA示：脑动脉硬化改变，双侧颈内动脉、大脑前、中动脉多发轻中度狭窄。
视频眼震电图示：前庭功能周围性异常；变位试验阳性(右侧水平半规管)；双侧水平半规管功能减弱。
诊断：周围性眩晕。
给于对症、止晕、手法复位等治疗，共治疗13d，患者症状无明显改善，仍持续加重。
追问病史，患者“贲门癌”病史1年余，曾给于手术及药物化疗，家属诉已痊愈，因某些特殊原因隐藏病史，未告知临床医师。
结合患者症状、体征、辅助检查，行腰椎穿刺术提示：脑脊液压力>300mmH2O；脑脊液常规提示：白细胞总数24.0×106/L；脑脊液生化提示：脑脊液氯化物116.0mmol/L，蛋白和糖均正常。腰穿前后患者症状体征无特殊变化。
脑脊液细胞学检查可见大量异形细胞(图1)。
修正诊断为：脑膜癌病，高血压3级(很高危)，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性脑梗死。患者家属知情后放弃治疗，签字并自动出院。
图1：脑脊液细胞学检查可见大量异形细胞(MGG法，1000×)
讨论：该患者以头晕、视物旋转伴双眼视物模糊为主要表现，定位分析，头晕、视物旋转、水平眼震定位于前庭小脑系统；双眼视物模糊，可定位于视神经、视交叉、视束、视放射等。
患者急性起病，以眩晕、恶心、呕吐伴典型后循环症状、体征为主要表现，故后循环缺血成为首要考虑的诊断。
入院完善相关辅助检查，未发现相应影像学的表现及血管病变的基础，脑血管病诊断缺乏依据。
该患者眼震电图提示：前庭功能周围性异常；变位试验阳性(右侧水平半规管)，支持前庭神经周围性病变。给予对症治疗，患者头晕逐渐加重，并出现后枕部不适，查体颈抵抗可疑阳性，引起主管医师的警惕。
再次分析病情：
(1)如单纯考虑前庭神经周围性病变，患者双眼视物模糊无法解释；
(2)患者虽视物模糊，查体却无典型视野缺损，如何定位；
(3)双耳听力下降早期并未引起医师的重视，如何定位；
(4)患者现出现脑膜刺激征可疑阳性如何解释；
(5)患者经过3周对症治疗，效果欠佳，单纯的周围性眩晕多不超过3周。
眼底镜发现该患者双眼视乳头水肿(视物模糊)。
该患者视乳头水肿伴后枕部不适、恶心、呕吐，考虑颅内压增高，结合前庭蜗神经受累、脑膜刺激征阳性等症状、体征和患者既往贲门癌病史，高度怀疑脑膜癌病，决定行腰椎穿刺术，最终发现异型细胞明确诊断。
该患者误诊考虑为以下几个原因：
(1)脑膜癌病发病率低，临床医师缺乏警惕性，同时脑膜癌病早期症状、体征和影像学均无典型特点，外加患者家属隐藏既往肿瘤病史，是导致误诊的主要原因。该患者入院以前庭蜗神经、视神经受累为主要表现，但并无头痛、脑膜刺激征等典型表现，初诊困难。
(2)临床医师未对该患者所有症状体征做出全面、合理的分析和定位。患者入院即主诉视物模糊，未作出合理的分析和定位。当视频眼震电图提示前庭神经周围性异常时，又对患者视物模糊、听力下降考虑为“老年性改变”，未做深入分析。
(3)临床医师思维定势的存在，未做到具体患者具体分析。入院首先考虑常见病、多发病的存在，对本病认识不够。
(4)临床医师每日巡视病房询问病史和查体缺乏系统性。该患者入院查体脑膜刺激征阴性，而当其诊断为“后循环缺血、周围性眩晕”等疾病时，再次行脑膜刺激征检查的可能性极低。
查体缺乏系统性极容易导致某些特异性症状、体征的发现率降低。眼底镜行双侧视乳头检查属于神经科基本查体，早期未行眼底镜检查，颅内压增高和脑膜刺激征的延迟发现可能是造成脑膜癌病误诊的一个重要原因。
(5)临床医师对某些辅助检查的过度依赖或认识不足也是该病延误诊断的另一个重要原因。
随着影像学的发展，神经科医师对影像学的依赖性越来越高，当患者神经功能缺损和影像学表现不一致时，往往使诊断陷入困境，此时详细的查体、合理的分析可能会给疾病的诊断带来新的突破点。
对中老年患者，特别是有恶性肿瘤病史者，出现不明原因的头痛、呕吐伴脑、脊神经损害和脑膜刺激征阳性，但是常规影像学检查却无特异性发现者，且治疗效果欠佳者，应高度警惕脑膜癌病的可能，应反复多次行脑脊液细胞学检查查找癌细胞，早期诊断。
脑膜癌病作为癌症患者的晚期阶段，早期诊断及积极的治疗对延长生存期、提高生存质量有重要意义。延误诊断可给患者和家属造成严重的后果。
病例3：脑膜癌病并颅内静脉窦血栓形成(附4例报告)
例1男, 60岁。
主因头痛2个月, 加重10 d, 于2002年1月19日入院。
既往胃大部切除术后1年, 化疗3次。神经系统查体仅为高颅压表现, 缺乏其他的神经系统定位体征。
两次血癌胚抗原(CEA)分别为33.6、50.7μg/L(0~5μg/L), 腰穿压力340mmH2O ,脑脊液糖/血糖分别为2.05/7.44mmol/L, 两次腰穿第2次发现肿瘤细胞。MRI和MRV均显示符合上矢状窦血栓形成改变。
例2女, 53岁。
主因头痛、呕吐1个月余, 视物不清10余日, 于2002年12月5日入院。
既往10年前体检发现肝硬化。神经系统查体仅为高颅压表现, 缺乏其他的神经系统定位体征。
两次血CEA分别为371、443μg/L, CA19-9分别为145、313 kU/L(0~33kU/L), CA125分别为69.9、100 kU/L(1.7~32 kU/L)。腰穿压力为250mmH2O,脑脊液糖/血糖分别为2.22/14.82mmol/L, 两次腰穿均未发现肿瘤细胞。
MRI显示侧脑室变大, 三脑室增宽。MRV显示上矢状窦前部血流信号稍弱。DSA显示右横窦血栓形成。
PET示：左侧额叶局灶性葡萄糖代谢增高。
例3女, 48岁。
主因头痛2个月, 于2003年11月4日入院。
既往直肠癌术后1.5年。神经系统查体仅为高颅压表现, 缺乏其他的神经系统定位体征。
腰穿压力360mmH2O, 脑脊液糖/血糖分别为4.77/8.60mmol/L, 两次腰穿第2次发现肿瘤细胞。MRI显示未见异常,DSA显示上矢状窦、横窦、乙状窦血栓形成。
例4女, 64岁。
主因恶心、呕吐1个半月, 加重伴头痛半个月, 与2005年4月1日入院。既往无特殊。神经系统查体仅为高颅压表现, 缺乏其他的神经系统定位体征。血CEA为9.32μg/L, 腰穿压力330mmH2O,脑脊液糖/血糖分别为4.27/8.10mmol/L, 一次腰穿未发现肿瘤细胞。
MRI显示左侧额叶后部可疑静脉性脑梗死, 侧脑室变大, MRV显示左横窦、乙状窦可疑血栓形成, DSA显示左横窦血栓。
尸检：脑膜癌病、静脉窦以及静脉系统血栓形成。
临床资料总结：3例患者自发病开始, 主要表现为头痛, 1例患者发病早期仅表现为恶心、呕吐等消化道症状, 到后期才出现头痛症状。其中3例的肿瘤标志物检测明显升高, 4例的腰穿压力均明显升高(平均>320mmH2O), 脑脊液中糖含量与血糖的比值下降(平均为0.38)。
其中2例由脑脊液检查确诊MC,1例通过尸检证实, 另1例虽无脑脊液检查的支持, 但包括PET在内的影像学检查、肿瘤标志物等均明显异常而确诊。
此4例患者第1次腰穿脑脊液检查均未发现肿瘤细胞, 其中3例在行第2次腰穿脑脊液检查时有2例发现肿瘤细胞。4例中CVST的诊断3例由数字减影血管造影(DSA)检查确诊,1例由MRV确诊。
影像及病理检查：4例CVST中1例为多发病变。血栓形成的部位：横窦3例次, 上矢状窦2例次, 乙状窦1例次。
4例中MRI显示3例侧脑室变大, 1例侧脑室无明显变化。其中1例合并静脉性脑梗死。
2例脑脊液检查可见散在核异态细胞及成团的肿瘤细胞。
1例尸检结果：大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔的广泛区域可见弥漫性上皮性肿瘤细胞浸润, 并沿脑沟向脑回深处浸润, 在桥脑水平可见肿瘤细胞波及颅神经；脉络丛内可见明显的肿瘤细胞浸润；
横窦、海绵窦附近的蛛网膜下腔, 蛛网膜颗粒以及硬脑膜内亦见肿瘤细胞波及；免疫组化标记示CEA阳性, 胞浆内充满过碘酸-Schiff染色(PAS)阳性物质；
上矢状窦、左右横窦以及脑实质内的小静脉均可见广泛的血栓形成, 但以左横窦血栓为主。
转归：2例死亡, 病程从有症状发病开始均不到2个月。另外2例明确诊断后自动出院, 出院时病程均超过2个月。
讨论：MC和CVST相对独立但也有联系, 一方面恶性肿瘤可以发生脑膜的转移, 另一方面可以同时造成凝血机制的异常, 形成血栓。
1872年, Traussean就描述了癌症患者的静脉血栓形成, 并提出癌症患者的血液无论有无炎症, 均易发生静脉内凝血的观点。有作者分别对静脉血栓患者中肿瘤的发病率进行统计, 均证实静脉血栓形成与肿瘤的发生有明确的联系。
总体上说, 在恶性肿瘤患者中血栓发病率为10%~30%, 但其中一半是盆腔和下肢静脉血栓。
对肿瘤患者尸检发现, 约有15%的患者有脑血管的损害。尽管在肿瘤患者中常见大血管的动脉硬化, 但也存在肿瘤所致的症状性脑梗死。
本研究进一步证实, MC患者除脑膜受累的症状和体征外, 还可合并颅内静脉系统的血栓。
MC并发颅内静脉系统血栓形成的机制取决于多种因素的相互作用。恶性肿瘤患者出现高凝状态是并发血栓的根本原因, 肿瘤细胞不仅能直接活化凝血系统产生凝血酶, 还与肿瘤细胞诱导的炎症反应和交感神经活性增强有关；脑膜转移的癌细胞浸润、破坏静脉窦的内膜, 甚至在血管内形成瘤栓阻塞血流；肿瘤患者进行化疗可造成抗凝物质的减少, 同时化疗药物对血管壁的损伤也是形成静脉血栓的重要原因。不仅如此, 血小板异常、纤溶系统功能降低以及恶液质造成的营养不良、脱水等均可促进血栓的形成。
MC合并CVST的患者往往是以MC所致的高颅压为首发症状, 其后才发展为合并CVST, 从而导致颅内压迅速增高。由于早期颅内压增高的代偿机制, 使病程往往表现为先慢后快的特点, 因此有时因早期颅内压增高的症状比较隐蔽而延误诊治。
本组中1例在2个月的病程中, 前1.5个月中仅表现为呕吐症状, 头痛并不明显, 但经内科对症治疗症状并无好转, 后半个月患者病情迅速发展, 最终死亡。
大多数单纯CVST患者的影像学检查显示, 由于脑水肿使脑体积增加, 脑沟、脑裂变窄或消失, 脑室受压变小。文献报道脑室变小占绝大多数, 而MC患者由于交通性脑积水的作用明显增强, 脑室通常扩大。
本组4例患者, MC合并颅内CVST形成时, 可以同时出现交通性脑积水和间质性脑水肿, 但交通性脑积水的作用大于间质性脑积水的作用, 因此其影像学检查往往是脑室扩大, 这点可能成为鉴别CVST和MC的影像学证据之一。但由于例数的限制, 有可能存在抽样误差的片面性, 因此还需进一步观察。
本组1例显示MC合并静脉性脑梗死, 但在梗死出现后进行的DSA检查却发现CVST并不严重(血管未完全闭塞)。也就是说CVST的严重程度与临床表现并不一致, 这一现象应用单纯性静脉性脑梗死的机制, 不能解释。
我们认为这恰恰是MC合并静脉性脑梗死的另一个特点, 即由于MC在疾病的初期就逐渐形成高颅压, 高颅压本身可影响脑组织的营养代谢, 在此基础上出现了脑血管的静脉回流受阻, 因此很容易出现静脉性脑梗死。
MC与CVST均表现出缺乏特异性的高颅压表现, 因此对于诊断MC以及不明原因的CVST时需要注意以下几点：
①MC多为中老年发病, 一般应具有中枢神经系统以外的恶性肿瘤的病史。CVST多见于应用口服避孕药和产褥期、绝经期前的中年妇女；其次可见于脱水、营养不良以及中枢神经系统感染的婴幼儿和恶性肿瘤、脱水、营养不良的老年患者。
②与CVST相比, MC的高颅压代偿期可能相对较长并且早期缺乏神经系统的表现。因此对于内科系统不能解释和治疗无明显改善的恶心、呕吐、淡漠、头痛等症状以及早期神经影像学检查无异常结果时应考虑有无MC的可能。
③脑脊液常规检查对脑膜癌的诊断具有重要意义。压力增高, 糖及氯化物不同程度降低, 蛋白增高等并不具备特异性。由于中老年人往往血糖代谢异常, 因此脑脊液中的糖含量应与血糖进行比较分析, 有助于诊断。
脑脊液细胞学检查具有较高的特异性, 有人认为肿瘤的恶性程度越高, 离脑脊液循环的通路越近, 检查次数越多, 则阳性率越高。
本研究结果也表明, 脑脊液细胞学检查诊断MC, 第1次腰穿阳性率为0, 第2次腰穿后阳性率为66.7%。因此在怀疑MC而脑脊液未找到癌细胞时, 应增加腰穿检查次数, 并且可以结合脑脊液免疫细胞化学检测, 提高对可疑MC诊断的敏感性。
④影像学检查DSA可以明确CVST, 但MC缺乏特异性的影像学辅助检查, 头颅CT及MRI检查可显示脑室积水, 脑叶表面、小脑幕、脑沟、脑池等处脑膜明显不规则增厚强化, 弥漫性结节。
因此, 对于影像学检查脑实质无明显异常发现而静脉窦显影异常的高颅压患者不能只考虑CVST。还应认识到MC可合并颅内CVST形成。特别是对中老年人病因不明的CVST、影像学检查显示脑室扩大的CVST以及CVST严重程度与临床症状不符时, 应高度怀疑CVST合并MC的可能。
⑤尽管如此, 有时上述检查仍不能明确诊断, 应综合分析, 并与感染性脑膜炎特别是结核性和真菌性脑膜炎, 以及非感染性脑膜炎如结节病、Wegner’s肉芽肿等相鉴别。
病例4：以记忆力减退为首发表现的脑膜癌病一例
患者女性, 60岁, 汉族, 已婚, 唐山市某学校老师。主因头痛、记忆力减退20d于2016年1月19日入住病区。
患者于入院前20d无明显诱因出现头痛, 程度不重, 为双侧颞部胀痛, 时重时轻, 休息好后头痛略减轻, 无明显发热, 无咳嗽、咳痰, 无寒颤, 无明显视物不清(偶有视物模糊)、视物旋转、一过性黑矇与复视, 无头晕,无言语障碍及肢体活动障碍, 家人发现记忆力减退, 特别是近记忆力减退明显, 有忘记发生事情的情况, 但自己不承认记忆力异常。无恶心、呕吐, 无耳聋、耳鸣, 无吞咽困难、饮水呛咳及声音嘶哑, 无腹痛、腹泻, 无呕血、黑便, 无抽搐, 无大小便障碍, 为求进一步诊治而来我院,。
查头颅MRI：“双侧额叶、顶叶、岛叶、颞叶、右侧基底节区及脑干多发异常信号, 建议MRI增强扫描”。
行头颅弥散加权成像+头颅MRI增强：“双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 不除外炎性病变, 建议进一步检查”。门诊以“脑炎?”收入院。
自发病以来, 患者精神、食欲、睡眠可, 大小便正常, 近期体质量无明显变化。
既往史：平素健康状况良好, 否认近期感冒、腹泻, 否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病史, 否认外伤、手术及输血史, 否认食物及药物过敏史, 预防接种史不详。系统回顾无特殊。
个人史：出生地为唐山市乐亭县。久居当地, 未到过疫区和牧区, 居住条件良好, 无有毒气体、粉尘、农药等接触史。否认性病接触史及艾滋病史。无烟酒嗜好。婚育史：23岁结婚, 配偶体健。育有1女, 无早产、流产史。
月经史：正常。
家族史：父母及1兄1妹均健在。否认家族性、遗传性及传染性疾病史。
入院体格检查：体温36.3℃、脉搏72次/min、呼吸18次/min、血压127/78mmHg, 营养良好, 体检配合, 心、肺、腹未见明显异常。神经系统体检：神清, 言语流利, 理解力、计算力正常, 近记忆力下降,左眼稍内斜位, 双眼球各方向活动自如, 无眼震, 双瞳孔正大等圆, 对光反射灵敏, 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中, 颈无抵抗, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 双侧腱反射(++), 双侧Babinski征(-),脑膜刺激征(-), 感觉及共济运动检查未见明显异常。简易智能状态检查量表评分20分, 蒙特利尔认知评估量表评分18分。
入院后第2天(1月20日)查血常规、血生化、红细胞沉降率、凝血四项、血液流变学、病毒抗体系列均未见异常。尿常规：酮体(+), 白细胞19.36个/μl(正常参考值为0~9个/μl), 余无异常, 结核分枝杆菌抗体(-)。
心电图显示, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联略下移。癌胚抗原149.0μg/L(正常参考值为0~3.4μg/L), 神经元特异性烯醇化酶15.90μg/L(正常参考值为0~15.2μg/L), 余在正常范围。
脑电图轻度异常；
脑脊液常规检查, 外观无色透明, 压力180cmH2O,细胞总数98×109/L, 其中白细胞为0,潘氏试验(+)；脑脊液生化检查：氯124.2mmol/L, 葡萄糖2.71mmol/L, 脑脊液蛋白0.69g/L(正常参考值为0.2~0.45g/L)；脑脊液抗酸染色(-)；脑脊液墨汁染色、阿利新蓝染色(-)；
脑脊液细胞学检查：异常脑脊液细胞学, 以淋巴细胞反应为主, 激活单核细胞明显增多, 2%嗜中性粒细胞及少数红细胞, 7个异常细胞, 核体胞核偏大, 核膜增厚, 有核仁, 细胞质嗜碱性, 细胞质有色素颗粒, 有的细胞质空泡, 建议进一步检查除外中枢神经系统肿瘤性变化。
CT胸部平扫：右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影, 两侧胸膜粘连, 建议治疗以后复查(图1~3)。
图1~3：16层螺旋CT胸部平扫, 右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影, 两侧胸膜粘连
肝胆胰脾双肾超声显示：脂肪肝, 肝内小囊肿, 右肾强回声。子宫附件超声显示：子宫多发低回音。胃肠镜显示：慢性浅表性胃炎, 结肠多发性息肉(病理诊断：管状腺瘤Ⅰ级), 已钳除, 内痔及肛乳头肥大。
患者入院后根据以上情况诊断为：(1)边缘系统脑炎?；(2)脂肪肝、肝囊肿；(3)子宫肌瘤；(4)浅表性胃炎；(5)结肠息肉。
给予地塞米松静脉滴注(10mg 1次/d)减轻炎性反应, 复方甘露醇注射液静脉滴注(250ml 2次/d)脱水降颅压, 脑苷肌肽注射液静脉滴注(6 ml 1次/d)营养脑神经, 阿昔洛韦静脉滴注(500mg 2次/d)抗病毒, 青霉素静脉滴注(800万U 1次/d)抗感染。
治疗3d后症状无明显缓解, 患者说话有时无逻辑性, 如重复问同一问题等。
于2016年1月29日复查头颅MRI, 平扫+增强提示：双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影较前未见明显变化, 考虑炎性病变, 不除外结核(图4~12)。
我院后行肾素-血管紧张素-醛固酮系列检查结果未见明显异常：肾素活性1.16μg/(L·h), 血管紧张素Ⅰ1.13μg/L, 血管紧张素Ⅱ82.31ng/L, 醛固酮150.09ng/L(均清晨卧位空腹)。
于2月19日第2次脑脊液检查发现肿瘤细胞, 确诊为MC。回当地人民医院行化疗等治疗, 患者2个月后死亡。
图4~6头颅MRI T2液体衰减反转恢复提示, 双侧额叶、顶2叶、岛叶、颞叶、右侧基底节区及脑干多发异常信号
图7~12头颅MRI增强提示, 双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 不除外炎性病变
讨论：目前认为, 脑脊液中发现肿瘤细胞是MC诊断的金标准。2004年关鸿志等报道其敏感性为75%~90%, 特异性为100%。有研究显示, 首次腰椎穿刺术检查脑脊液阳性率为50%, 3次以上检查阳性率可提高至90%。
该患者在我院进行的第1次腰椎穿刺术, 在上级医院进行2次, 第3次发现肿瘤细胞。由此得出, 对于临床疑诊MC的患者, 应反复行腰椎穿刺术检查,3次以上腰椎穿刺对提高敏感性意义不大, 且增加患者损伤风险。
有研究表明, 采集10 ml脑脊液标本可明显降低肿瘤细胞检出的假阴性率, 且并不增加患者腰椎穿刺后不良反应的发生。脑脊液生化指标异常也有一定提示价值, 几乎没有MC患者的脑脊液生化指标是完全正常的。
该患者脑脊液生化检查蛋白升高, 脑脊液细胞数正常。出现了蛋白-细胞分离, 需要与吉兰-巴雷综合征相鉴别。
头颅增强MRI为诊断MC的首选影像学检查。实体肿瘤来源的MC应用MRI检查具有较高的敏感性(76%~100%), 而对血液系统肿瘤的诊断率则略低。
MRI通常表现为线性、结节样或不规则强化, 强化常在大脑脑沟、小脑脑叶、基底池及马尾部位较明显。
本患者出现了双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 较为少见。易与各种感染所致的脑膜炎相混淆。提示对于临床上出现累及广泛大脑皮质、侧脑室旁、四叠体池、环池、桥延池的MRI强化影首先应除外MC。
本患者癌胚抗原149.0μg/L, 胃镜及结肠镜检查未发现消化系统肿瘤, 16层螺旋CT胸部平扫发现右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影。
由于时间关系虽未行痰脱落细胞及支气管镜检查, 仍高度怀疑为呼吸系统肿瘤来源。
病例5：药物过度使用性头痛患者漏诊脑膜转移癌一例
患者女, 52岁, 因“反复头痛30余年, 加重1年”于2016年10月17日入我院。
患者30余年前起反复出现头痛, 最初为双侧颞部胀痛不适, 于经期出现,持续数小时至数日, 发作时活动头部可加重, 卧床、安静休息稍缓解, 严重时伴恶心、畏光、畏声, 无呕吐,自服止痛药可缓解, 症状反复, 每月经期均有发作, 常年服用多种止痛药物(具体描述不清)治疗。
近10余年来患者于非经期也频繁出现头痛, 且持续时间逐渐延长, 需反复服用止痛药物方能缓解。
近1年其头痛发展为持续性, 表现为头顶、双侧颞部胀痛不适, 间断头晕发作(非天旋地转性), 头痛严重时伴恶心、反复呕吐, 常于夜间痛醒, 服用止痛药物效果欠佳,视力下降, 曾于当地医院反复就诊, 行头颅MRI检查提示“脑萎缩”, 未予特殊治疗。
头痛症状逐渐加重, 患者烦躁不安, 夜间不能正常睡眠, 曾于我院门诊就诊,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)检测结果13分, 提示可能有焦虑, 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)检测结果21分, 提示可能有极轻的抑郁, 予“舍曲林、二氢麦角碱、阿米替林”等药物治疗2周后, 其头痛程度无明显减轻, 夜间症状尤其明显, 整夜不能入睡, 遂拟“(1)MOH；(2)焦虑状态”收入院。
患者自起病以来, 精神差, 食欲尚可, 大小便未见明显异常, 近期体质量减轻约5 kg。
既往史及个人史：患者平素血压偏高, 间断口服降压药, 血压控制不详；近2年出现双眼视物模糊,当地医院眼科诊断为“高血压性眼底改变”, 未予特殊治疗；经常诉腰痛, 当地医院诊断为“腰椎病”, 间断服用药物对症治疗；曾行心脏彩色多普勒超声检查(彩超)提示“心包积液”, 行妇科彩超提示“盆腔积液”, 均未予特殊治疗。
否认有糖尿病、心脏病史。原籍出生长大, 生活规律, 已婚已育, 家庭关系和睦。平素月经规律, 近期经期延长, 52岁尚未闭经。
体格检查：入院时体温36.5℃、脉搏99次/分、呼吸20次/分、血压133/96 mmHg , 内科体格检查未见异常。
神经系统检查：神志清晰, 精神疲倦, 查体合作, 高级神经活动检查未见异常,左眼视力0.2、右眼视力0.2, 双眼球活动自如, 双眼无震颤, 双眼角膜透明, 双侧眼底视乳头水肿, 视盘隆起、肿胀明显, 视盘周边可见片状出血灶(图1)。双侧鼻唇沟对称, 口唇居中, 伸舌无偏斜, 咽反射存在, 四肢肌张力正常, 肌力5级, 双侧腱反射对称存在, 全身感觉系统检查未见异常, 指鼻、指指、跟-膝-胫试验未见异常, 闭目站立试验阴性, 双侧病理征阴性, 颈软、无抵抗。
实验室及辅助检查：血、尿、粪常规检查结果均正常。ESR28mm/h(0~20 mm/h), 超敏CRP4.40mg/dl(0~0.3mg/dl)；D-二聚体0.95mg/L(0~0.55mg/L)；
肿瘤7项：癌胚抗原17.67ng/ml(0~5ng/ml),甲胎蛋白2.56ng/ml(0.89~8.78ng/ml), 人绒毛膜促性腺激素<1.20IU/L(0~5 IU/L), 鳞癌细胞抗原0.40ng/ml(0~1.5ng/ml),糖类抗原125 25.30U/ml(0~35U/ml), 糖类抗原153 28.90U/ml(0~31.3U/ml), 糖类抗原199 19.09U/ml(0~37U/ml)。
腰椎穿刺脑脊液压力>330 mmH2O；脑脊液常规+细胞学检查示细胞总数92×106/L, 白细胞计数18×106/L,其中淋巴细胞95%, 激活淋巴细胞1%, 单核细胞3%, 激活单核细胞1%, 镜下见核大、深染的异型细胞(图2)；脑脊液蛋白1.10 g/L, 葡萄糖、氯化物均正常；脑脊液癌胚抗原24.92ng/ml(0~5ng/ml)；细菌、结核涂片正常；
图1：该例脑膜转移癌患者眼底照片A：左眼；B：右眼
图2：该例脑膜转移癌患者脑脊液细胞学检查(×400)，光镜下可见核大、深染的异型细胞(箭头所示)
头颅MRI+增强扫描+磁共振血管成像(MRA)示：(1)右侧额顶叶局部脑沟液体衰减反转恢复(FLAIR)序列信号稍显模糊, 增强后呈线样强化影, 需排除脑膜炎可能；(2)脑白质多发变性灶；(3)弥漫性轻度脑萎缩；(4)半球MRA示脑动脉硬化(轻度)、右侧胚胎型大脑后动脉及右侧大脑前动脉A1段细小。
胸部CT平扫+增强示：(1)考虑右肺下叶背段周围型肺癌；(2)纵隔淋巴结肿大, 考虑为癌转移；(3)胸骨、脊柱多发转移灶；(4)心包积液；(5)双肺下叶少许坠积性炎症。
行全身正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示：(1)右肺下叶后基底段致密结节灶, 糖代谢增高, 考虑周围性肺癌；纵膈多发淋巴结影, 糖代谢增高, 考虑为癌转移；(2)双肺多发小结节灶, 糖代谢未见增高, 考虑转移瘤；(3)枕骨斜坡、双侧肱骨、双侧肩胛骨、双侧锁骨、胸骨、双侧多根肋骨、脊柱多个椎体及附件、骨盆诸骨、双侧股骨上段多发混合型骨质破坏, 部分糖代谢增高, 考虑转移瘤；(4)左侧肾上腺增粗, 糖代谢增高, 考虑转移瘤可能；(5)脑萎缩, 胸部未见糖代谢异常增高灶, 需结合MRI检查综合评估；(6)心包积液；(7)未见氟代脱氧葡萄糖代谢异常增高灶。
图3：该例脑膜转移癌患者头颅MRI+增强扫描
治疗及转归：未明确转移癌诊断前予甲磺酸双氢麦角毒碱片2mg、每日3次, 舍曲林50mg、每日1次, 丙戊酸钠缓释片500mg、每日2次, 奥氮平5mg、每晚1次, 患者自觉头痛程度减轻, 白天发作次数明显减少, 由夜间持续性头痛变为可入睡, 但凌晨3~4点仍会痛醒, 痛醒呕吐胃内容物, 非喷射性。
其后完善检查明确诊断为：(1)右侧周围型肺癌；(2)脑膜转移癌；(3)肺癌全身多处广泛转移。
讨论：偏头痛是神经内科门诊就诊率非常高的一种疾病, 也是内科门诊常见疾病之一, 随着病程进展, 偏头痛发作次数逐渐增加, 进展为慢性偏头痛(CM)。CM和药物过度使用有明显的相关性, 在我国的调查显示慢性每日头痛(CDH)患者中有60%有药物过度使用情况, 逐渐演变为MOH。
MOH是慢性头痛的一种形式, 是仅次于偏头痛和紧张型头痛的第三大头痛类型。本例患者30余年前起出现的头痛符合偏头痛的诊断标准。
随着病程的延长及止痛药物的长期使用, 患者偏头痛逐渐演变为CDH, 头痛的发作及特点亦符合CM及MOH的诊断。
患者曾反复于当地医院就诊, 因原有的MOH使医务人员在初诊时漏诊转移癌, 且HAMA、HAMD量表测评的结果提示患者合并轻度焦虑、抑郁, 使病情变得更加复杂, 对其反复呕吐、视力下降等表现未用“一元论”的理论去分析和思考, 延误了诊治。
脑膜转移癌又称脑膜癌病或癌性脑膜炎, 是恶性肿瘤细胞通过脑脊液循环播散到软脑膜、脊膜、蛛网膜和蛛网膜下隙导致神经系统功能障碍的一类疾病, 其预后较差, 据统计, 脑膜转移癌患者平均中位生存期为2.3个月, 经积极治疗的脑膜转移癌患者中位生存期也仅为150d。
脑膜转移癌患者癌细胞通常沿着脑膜弥漫性浸润, 累及大脑半球、颅神经、软脑膜, 临床以头痛、呕吐等颅内高压的表现最常见, 其他颅神经受累以复视、视力下降、面部麻木、听力下降、眩晕多见, 脊髓神经根受累可出现颈背部疼痛, 双下肢无力、麻痹等, 也可出现脑病样表现、癫痫发作等。
癌细胞累及软脑膜、蛛网膜, 导致脑脊液循环不畅, 约一半患者会出现交通性脑积水。
本例患者MRI表现为侧脑室颞角、侧裂池扩大, 第三脑室扩张, 呈脑萎缩样的影像学改变, 被误诊为脑萎缩。MRI增强扫描对本病的诊断有一定作用, 增强扫描后可见脑膜强化, 但这些表现并无特异性, 只要存在颅内高压或颅内炎症均可有以上表现, 往往易被误诊为脑膜炎。
脑脊液检查对脑膜转移癌的诊断有非常重要的价值, 腰椎穿刺可见脑脊液压力明显增高, 蛋白水平、白细胞计数上升, 葡萄糖含量降低, 脑脊液中与原发肿瘤相关的特异性肿瘤标记物升高, 细胞学检查可见核大深染的异型细胞, 脑脊液细胞学找到恶性肿瘤细胞是诊断脑膜转移癌的金标准。
本例患者的脑脊液压力>330mmH2O, 蛋白含量及白细胞计数高, 脑脊液癌胚抗原也明显升高, 在镜下找到核大深染的异型细胞, 故能明确诊断为脑膜转移癌。
Hyun等对519例脑膜转移癌患者的资料进行了统计, 结果显示脑膜转移癌最常见的原发肿瘤是肺癌(64.3%), 其次是乳腺癌(18.5%)和胃肠道癌(7.5%)。
本例患者为周围型肺癌, 与上述报道相符。本例的确诊过程提醒我们对头颅MRI检查显示有交通性脑积水的患者有必要进一步行增强扫描, 或行腰椎穿刺检查以排除脑膜转移癌, 避免延误诊治。
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