看图识病（118）：软脑膜强化+尿失禁
一名52岁女性，混合尿失禁和膀胱排空不完全，持续7个月。
图：轴脑（A）、矢状颈椎（B）和矢状位胸椎后对比T1WI（C）显示脑干、小脑和脊髓弥漫性线状软脑膜强化。肾脏的轴向T2WI（D）显示双侧肾积水。短轴MR电影图像（E）显示同心左心室壁增厚。四腔晚期增强TIWI（F）显示心内膜下增强，最明显累及的是前壁（F，箭头）。
答案：软脑膜家族性淀粉样变性
淀粉样变性是由于正常可溶性蛋白发生了构象变化形成淀粉样蛋白，继而在组织或器官内沉积而引发的疾病，可累及多个系统及器官，累及肾脏者称为肾淀粉样变。
淀粉样变性常见的类型是AL型和AA型，还有一小部分病例是遗传性淀粉样变 ( hereditary amyloidosis，AF) 。肾淀粉样变的发病率为 (2. 1 ~ 3. 3) / ( 100 万·年) 。
一项205 例肾淀粉样变的报道，显示国人肾淀粉样变病例中，92. 7% 为AL型。目前国内并无遗传性淀粉样变性的发病率报道。
遗传性淀粉样变性是由于某些分子基因突变导致相应蛋白变性，从而具备了淀粉样蛋白的特性在组织器官中沉积所致。
目前已知因基因突变能造成遗传性淀粉样变性的物质有：转甲状腺素蛋白 ( transthyretin，TTR) 、纤维蛋白原A-A链 ( fibrinogen A α-chain) 、载脂蛋白AⅠ ( apolipoprotein AⅠ，Apo AⅠ) 、载脂蛋白A Ⅱ ( apolipoprotein A Ⅱ，Apo A Ⅱ) 、溶菌酶 ( lysozyme) 、胱抑素C ( cystatin C) 、凝溶胶蛋白 ( gelsolin) 。上述物质中除了胱抑素C以外，均可累及肾脏，其遗传方式均为常染色体显性遗传，但外显率各有不同。
另外一些可累及肾脏的遗传性淀粉样变性包括：TTR型淀粉样变性、溶菌酶性淀粉样变性、Apo AⅠ淀粉样变性和Apo AⅡ淀粉样变性。
TTR既往称为前白蛋白 ( prealbumin) ，主要在肝脏合成，参与甲状腺素和维生素A的转运。编码TTR的基因突变会导致FAP，这也是遗传性淀粉样变性最为常见的类型。
国外报道FAP的发病率为1 /10 万，而最常见的TTR V30M的患病率为1 /1000。种族和TTR突变的不同均可引起不同程度的器官受累，其主要的临床表现为周围神经病变以及自主神经异常，也可累及心脏、眼、消化道和肾脏。肾脏受累的临床表现起初为微量白蛋白尿，一般2 年后进展至显性蛋白尿，5 年后进展至肾功能不全，10 年后需要肾脏替代治疗。
在应用原位肝移植治疗FAP之前，来自葡萄牙的报道表明，近1 /3 的患者有蛋白尿，10% 的患者进展至ESRD。
Pepys等首先于1993 年报道溶菌酶性淀粉样变性，其临床表现多种多样，以胃肠道受累为主，也可表现为肝破裂、干燥综合征、皮肤淤点或紫癜、肾功能衰竭、淋巴结肿大等。溶菌酶作为一种溶解细菌的酶，由消化道巨噬细胞和肝脏细胞合成。英国淀粉样变性诊治中心近期报道观察了16 例溶菌酶性淀粉样变性患者，每例患者均有家族史，该类型淀粉样变性胃肠道明显受累，90%( 9 /10) 患者经胃镜检查发现淀粉样物质沉积；8 例患者有肾脏受累，其中6 例肾功能异常。
Apo AⅠ淀粉样变性是由于编码载脂蛋白AI的基因突变所致。载脂蛋白AI是高密度脂蛋白重要的组成成分，其参与高密度脂蛋白 ( HDL) 将外周的胆固醇运送回肝脏的过程。Apo AⅡ也是HDL的组成成分，约占20%。Apo AⅠ和ApoAⅡ也是由肝脏和小肠合成的。上述两种类型淀粉样变性随着病程进展，可表现为蛋白尿和肾功能衰竭。
遗传性淀粉样变性的诊断是基于正确的淀粉样变性诊断。刚果红染色是确诊淀粉样变性的金标准，高锰酸钾预处理试验简便易行，但不能作为确诊依据。需进一步行抗AA蛋白抗体染色，若为阳性，则考虑为AA型淀粉样变性；若阴性，需考虑AL型淀粉样变性，进一步行组织轻链染色检查。若组织轻链染色阳性，则确诊AL型淀粉样变性；对于轻链染色及抗AA蛋白染色均为阴性的淀粉样变性，需筛查遗传性淀粉样变性可能。
家系调查有助于筛查潜在的遗传性淀粉样变性，英国对系统性肾淀粉样变患者进行常规的DNA筛查后，在AL型肾淀粉样变性中发现5%的患者是遗传性淀粉样变性，未能提供家族史的患者常被误诊为AL型淀粉样变性。
组织学的TTR、溶菌酶、Apo AⅠ、Apo AⅡ、纤维蛋白原A-α链染色有利于进一步的分型。纤维蛋白原A-α链淀粉样变性以肾脏受累为主，病理学上主要累及肾小球，几乎不累及肾小管间质和血管；对于具有明显胃肠道受累的患者，则需考虑溶菌酶性淀粉样变性。在此基础上，DNA测序是诊断遗传性淀粉样变性的重要方法。
大部分遗传性淀粉样变性患者的治疗原则是相同的。因为淀粉样变性可累及全身各个系统及器官，多学科联合诊疗是必需的。目前尚缺乏特异性减缓淀粉样蛋白生成、促进淀粉样蛋白溶解或排出的有效治疗方法，故需定期定量化地评估各个系统器官受累的情况。
一旦器官功能失代偿或丧失时 ( 特别是心、肝、肾) ，可选择进行器官移植。对于肾功能衰竭的患者，肾脏移植是有效的，在等待移植的过程中，可以考虑透析治疗。当患者的淀粉样蛋白是由肝脏合成时，肝脏移植或许是一种根治性的治疗。对于TTR型和纤维蛋白原A-α 链型淀粉样变性的患者来说，肝脏移植具有较好的疗效。另一方面，因为溶菌酶并非肝脏合成，所以溶菌酶型淀粉样变性不是肝脏移植的适应证。载脂蛋白是由肝脏及小肠合成的，肝移植仅有一定的疗效。虽然有些类型的遗传性淀粉样变性患者无法从移植治疗中获益，但患者病程发展却非常缓慢。