狼疮性脑病个案报道并文献复习
狼疮性脑病又称神经精神狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NP-SLE)，为SLE累及中枢神经系统而出现精神症状和(或)神经症状的一组症候群，属于SLE重症。文献报道25%~80%SLE患者病程中可出现NP-SLE，NP-SLE具有高病死率、高致残率的特点，在SLE患者中发生率高达14%~75%，病死率高达7%~19%。该病临床表现形式多样化，严重程度差别很大，临床诊断很容易误诊。现将我科收治的1例以精神症状、癫痫为主要表现的狼疮性脑病报道如下。
患者男，40岁。因“反复发作性四肢抽搐伴意识丧失1a”于2014-05-24入院。1a前无明显诱因出现反复发作性四肢抽搐，伴意识丧失，双眼向右凝视，牙关紧闭，肢体强直-阵挛，持续数分钟后自行缓解，无尿便失禁、面色发青、舌咬伤；4个月后再次发作，遂就诊当地县医院，予“丙戊酸钠0.2g口服，3次/d”治疗。15d前发作1次，1d前再次发作2次，性质均同前，无明显头昏、头痛，发病时睡眠差。
既往史：无头颅外伤、脑炎、中毒病史；足月平产，生产时无窒息、产伤史；4a前因头痛闷痛、视物模糊，于“西南医院”行头颅MRI提示“双侧额颞顶枕叶脱髓鞘病变(阅片脑萎缩不明显)”，抗核抗体谱：ANA、核小体阳性，组蛋白弱阳性；抗中性粒胞浆抗体阳性。诊断“多发性硬化、系统性红斑狼疮?狼疮脑病?”，并多次行激素等治疗。
2a前出现精神行为异常，表现为胡言乱语、幻觉等，曾就诊于外院考虑“焦虑抑郁”，予中成药治疗后好转，但症状反复存在。同年在外院诊断“血小板减少症”，口服药物治疗(具体不详)，但效果欠佳。17+月前有摔伤史，伤及左侧耳部，当时有出血及可疑昏迷。
入院时检查：生命体征平稳，颈前、前胸部皮肤见散在瘀点，心肺腹无特殊。神经系统检查：神志清楚，反应迟钝，对答不切题，定向力、计算力、判断力差，MMSE评分7分，余未见阳性体征。
辅助检查：头颅MRI(2012-10-31)示双侧额颞顶枕叶病变，考虑为脱髓鞘病变。抗体谱：ANA、核小体阳性，组蛋白弱阳性；抗中性粒胞浆抗体阳性。血常规(2014-05-24我院)示PLT10×109/L。
入院后初步诊断：(1)继发性癫痫?(2)多发性硬化?(3)血小板减少症?(4)精神异常原因：痴呆?
入院后辅查：肾功示Urea7.40mmol/L，UA462μmol/L；血糖示6.87mmol/L；大小便常规、电解质、肝功、心肌酶、凝血功能无明显异常。乙肝五项、丙肝抗体、HIV+梅毒抗体筛查阴性。抗核抗体谱：抗核抗小体抗体(++)。ANA(1：100)强阳性，(1：320)阳性，(1：1000)阳性。免疫蛋白示IgG17.5g/L↑，C30.63g/L↓，C40.117g/L↓。
血找狼疮细胞：找到可疑LE细胞。
入院后予以奥卡西平控制抽搐，神经节苷酯营养神经，舒乐安定改善睡眠，拟使用帕罗西汀改善精神症状，但其存在降低血小板不良反应，故暂缓使用。患者入院时PLT10×109/L，予补充一次血小板10U后复查PLT22×109/L。
骨穿示骨髓象检查示：骨髓三系增生，巨核分类可见成熟停滞，血小板少见。血小板减少结合病情考虑结缔组织相关疾病引起继发性血小板减少症，予白介素11、升血小板胶囊治疗，但患者血小板仍低，2014-06-03查看患者出现双下肢髋关节以下散在出血点，复查示PLT3×109/L，因血小板紧缺，予以丙种球蛋白20g静滴，1次/d，冲击治疗5d后，复查血常规PLT116×109/L；
动态脑电图：睡眠各期见左侧半球脑波频率较对侧慢，未见发放波形。胸水腹水彩超：未探及明显积液。
结合上述病情特点，综合分析诊断考虑狼疮性脑病?继发性癫痫?继发性血小板减少症；治疗上加用琥珀酸甲泼力龙40mg静滴，1次/d治疗，精神症状明显、兴奋不安，加用奋乃静2mg口服3次/d控制精神症状；于2014-06-26日复查血小板20×109/L，颈部见散在出血点，考虑患者有出血风险，予以重组人血小板生成素注射液1mL皮下注射1次/d。
经治疗2周后复查血小板92×109/L，患者精神症状明显控制，反应迟钝改善，对答切题，定向力基本完全，未发生抽搐、颅内及内脏出血，睡眠改善，颈、胸部、双下肢出血点消失。
图1:头颅MRI：双侧额颞顶枕叶多发斑片状长T2信号，考虑为脱髓鞘病变
图2：头颅MRI：双大脑半球脑回广泛缩小、白质见多发片状长T2信号，脑沟增宽、脑室扩大、基底节区、小脑、脑干见多发斑片状短T1信号
狼疮性脑病是SLE严重的并发症，是临床病情严重的征兆，常出现于疾病的中晚期，病死率高，如能早诊断、早治疗，可延长生命或大大减少致残率、病死率，提高患者生活质量。
狼疮脑病的临床表现复杂，以精神异常和癫痫最为常见。1999年美国风湿病学会归纳了19种NP-SLE，包括中枢神经系统的无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍及精神病，外周神经系统的吉兰-巴雷综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、脑神经病变、神经丛病及多发性神经病。
NP-SLE的病理过程多种多样，其复杂的病因及发病机制的研究日益成为自身免疫疾病和神经科学研究的热点。NP-SLE的发病机制不清楚，可能有多种因素的参与。可能的发病机制包括以下几方面：多种抗体如高效价的ANA、抗神经元抗体、抗淋巴细胞毒抗体、抗核糖体抗体等所致的Ⅱ型免疫反应；免疫复合物所致的Ⅲ型免疫反应，致血管壁增厚，玻璃样变、坏死、出血；血管炎形成、栓塞、梗死(抗磷脂抗体综合征)；继发感染、高血压脑病(肾性、药物不良反应等)，尿毒症性脑病、人格因素、心理、社会因素等。
我科收治的该患者最早于外院作头颅MRI(图1)示双大脑多发脱髓鞘改变，2a后我院复查头颅MRI(图2)双大脑半球脑回广泛缩小、白质见多发片状长T2信号，脑沟增宽、脑室扩大、基底节区、小脑、脑干见多发斑片状短T1信号。曾于我院及外院诊断考虑为多发性硬化，但入院后作相关辅查提示患者除精神及中枢神经系统损害外，还其他多系统损害，经讨论后考虑NP-SLE诊断明确。从文献复习该病临床表现形式多样化，可于病程早期出现，包括头痛、癫痫发作、认知障碍、精神障碍等；结合这1例患者及文献报道该病以精神行为异常、癫痫发作最为常见。
脑萎缩是狼疮性脑病突出病理改变，MRI表现为大脑皮质下和脑室旁白质微小梗死或水肿，也可表现为弥漫性皮质萎缩，此为脑内小血管病变引起的脑实质缺血缺氧所致。多数患者会出现神经精神症状，是预后不良的原因之一。
SLE中枢神经系统病变中，大约18%的新诊断成年SLE患者存在脑萎缩。本例患者头颅MRI示脑萎缩明显，与文献报道一致。SLE合并脑萎缩的机制不明，一般认为是SLE全身性损害的一部分，血管炎是SLE的特征性病理改变，局灶性脑萎缩除与微血管炎导致的神经元轴突、髓鞘病变有关外，还与多种自身抗体水平升高引起的脑组织广泛性损伤或抗神经元抗体及神经抗原有交叉反应的淋巴毒抗体有关。
该病MRI需与类似MRI表现的其他疾病进行鉴别：
(1)多发腔隙性梗死及出血：一般发生于中老年人，病灶呈三角形，多位于侧脑室体部侧方，多有高血压史。
(2)多发性硬化：病灶小(直径<1mm)且多发，多垂直于侧脑室，两次以上发病才可诊断。
(3)皮层下动脉硬化性脑病：有长期高血压史，多发散在的缺血梗死灶伴脑萎缩与侧脑室体部周围脑白质变性。
(4)急性播散性脑脊髓炎与病毒性脑炎：有感染或疫苗接种史，出现脑、脊髓弥漫性损害，临床症状和MRI表现可与狼疮脑病相似，但脑脊液与血液的实验室检查结果不同。
(5)脑白质营养不良或其他脑白质病：病程隐袭，进行性加重，好发于顶枕区，呈“蝴蝶”样异常信号。
本例患者诊断明确后经积极予以激素、丙种球蛋白、控制精神症状及抽搐、升血小板等治疗，患者精神症状、癫痫得以控制，血小板得以纠正，全身出血点消退。
综上所述，我们在以后的临床工作中，应更多的复习文献资料及总结经验，更好地了解该病发病机制、临床表现、辅查特点，以免造成误诊或漏诊，延误疾病治疗时机，影响患者预后及生活质量，降低患者致残率及致死率。
参考文献（略）