双侧小脑急性梗死模式观察与分析
小脑梗死常表现为头晕及共济失调，临床症状不典型。急性小脑梗死与其他部位脑梗死同时存在的情况常见，单独发生小脑梗死，可能因仅出现头晕等不典型症状而没有引起关注。既往研究结果发现，小脑梗死占脑卒中的1.5%～20%。随着MRI，尤其是弥散加权成像(DWI)序列的广泛应用，小脑梗死诊断率大大提高，也逐渐认识到小脑梗死的不同模式，如小脑小梗死和双侧小脑梗死(BCI)。
有研究表明，BCI占所有后循环缺血性脑卒中的17.4%，且症状相对较重。BCI预后较差，复发概率较高。但是单一小脑供血区梗死的研究较多，BCI及其相关研究较少。BCI的相关研究却很少。本研究以单侧小脑梗死(UCI)为对照，观察BCI危险因素、临床症状、梗死分布，并分析其发病机制，为小脑梗死临床预防和治疗提供一定证据。
收集2016年3月～2018年3月神经内科住院治疗的急性小脑梗死患者140例，其中男性101例，女性39例，平均年龄(66.48±12.33)岁；按小脑梗死灶累及单侧和双侧分为UCI组98例和BCI组42例。急性小脑梗死诊断标准参照文献。
纳入标准：(1)入院期间行头颅MRI、磁共振血管造影术(MRA)、DWI辅助诊断；(2)一般临床资料和相关化验检查资料完整；(3)完成心电图、心脏超声、颈部血管超声、经颅多普勒超声(TCD)检查。排除标准：(1)伴严重感染、心、肺、肾、肝脏等疾病；(2)由夹层动脉瘤、血液病、血管畸形等少见病所致的脑梗死。
记录所有患者一般资料及心房颤动、脑卒中史、吸烟史等相关病史。入院48h内完成心电图、心脏超声、颈部血管超声、TCD、头颅MRI+MRA+DWI检查。观察2组走路不稳、视物旋转、耳聋耳鸣、头痛、单纯头晕(不伴有局灶神经功能缺损症状)等临床表现。
小脑血管供血区包括：小脑后下动脉(PICA)通常起源于椎动脉远端，供应小脑后表面；小脑下前动脉(AICA)起源于基底动脉，供应单叶、上叶和下半月小叶的前面以及绒球和小脑中脚；小脑上动脉(SCA)起源于基底动脉的末端附近，通常供应小脑的上表面和前叶。
小脑大梗死(区域性梗死)：梗死直径>1.5cm，常累及1支或多支小脑动脉(PICA、AICA和SCA)；小脑小梗死：梗死直径≤1.5cm。小脑以外伴发的梗死灶包括中脑梗死、脑桥梗死、延髓梗死、其他后循环梗死(丘脑、胼胝体压部、枕叶和颞叶内侧部)、前循环梗死。
颅外段椎动脉狭窄诊断采用双侧颈动脉、椎动脉超声。颅内段椎动脉及基底动脉狭窄采用TCD和MRA，狭窄程度测量参考华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变测量方法，狭窄率=[1-(狭窄处管腔直径/正常处管腔直径)]×100%，本研究中狭窄率≥50%为血管狭窄。
由于TCD存在颞窗穿透不良等情况，所以当TCD与MRA结果不一致时，以MRA结果为准。所有影像学评估及测量均由2名神经科医师共同完成，如有分歧，由第3名医师进行评估。
本研究140例急性小脑梗死患者中，BCI患者42例，占30%。BCI组脑卒中史比例较UCI组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。2组年龄、男性、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、吸烟史、入院时收缩压、体质量指数、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)、空腹血糖、血尿酸、纤维蛋白原、同型半胱氨酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。
UCI组单纯头晕和走路不稳症状比例明显高于BCI组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组视物旋转、耳聋耳鸣及头痛症状比例比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。
表1:2组一般临床资料的比较
注：a以M(Q1，Q3)表示；1mmHg=0.133kPa
表2:BCI组与UCI组临床症状比较[例数(%)]
SCA区域性梗死患者DWI轴位显示SCA供血区片状高信号(图1)，T1WI矢状位显示SCA供血区片状低信号(图2)；基底动脉狭窄患者MRA显示基底动脉中段未显影(图3)。
图1:SCA区域性梗死患者DWI轴位成像
图2:SCA区域性梗死患者T1WI矢状位成像
图3:基底动脉狭窄患者MRA成像
2组PICA区域性梗死、PICA小梗死、AICA区域性梗死、AICA小梗死、分水岭梗死、伴发的延髓梗死、右椎动脉狭窄比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。BCI组SCA区域性梗死、SCA小梗死、伴脑桥梗死、伴中脑梗死、伴其他后循环梗死、伴前循环梗死、伴左椎动脉狭窄、伴基底动脉狭窄比例明显高于UCI组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01，表3)。
表3:2组影像学特征比较[例数(%)]
表4:多因素logistics回归分析
本研究回顾性分析小脑梗死患者140例，其中BCI患者42例(30%)，与既往的研究结果相似。BCI组有脑卒中史、伴左侧椎动脉狭窄、伴基底动脉狭窄明显高于UCI组，BCI组多见于SCA区域性梗死和SCA小梗死，且合并小脑以外梗死灶比例高，症状也较UCI组复杂。
2008年Hong等发现，BCI组糖尿病患者比例高于UCI组，并且2006年Lee等对591例后循环脑卒中患者人口统计学资料研究还发现，BCI组高血压的比例高于UCI组，而我们的研究表明，BCI组中既往脑卒中病史明显高于UCI组，这可能说明BCI患者有更多的脑卒中危险因素。
本研究中BCI组多见于SCA区域性梗死和SCA小梗死，且BCI组伴脑桥梗死、伴中脑梗死、伴其他后循环梗死、伴基底动脉狭窄明显高于UCI组，这支持双侧SCA供血区梗死的病因机制为栓塞。
心源性栓塞及动脉源性栓塞被认为是后循环梗死的主要发病机制。本研究中BCI组心房颤动患者较少，可能因患者没有进行常规动态心电监测或动态心电图检查，而遗漏阵发性心房颤动。BCI组中基底动脉狭窄更多见，提示部分BCI患者病因为大动脉粥样硬化性，斑块表面血栓形成并脱落、不稳定斑块脱落或者斑块破裂脱落的栓子随血液流动至双侧SCA开口处或其远端，引起双侧SCA供血区及其远端供血区梗死。
此外，动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，当出现低血压或血压波动时，引起基底动脉血流减少，其远端脑组织发生低灌注，严重时导致脑梗死。虽然SCA变异是3对血管中最少见的，但也不能排除SCA变异可能性，即单侧SCA支配双侧SCA供血区等。
当基底动脉内不稳定栓子移行至后循环其他部位，即引起基底动脉远端支配区梗死，因而BCI患者伴后循环其他部位梗死更常见。有研究认为，眩晕及眼震在SCA供血区更常见。另有研究表明，PICA供血区梗死以步态不稳和前庭功能障碍为主要临床表现。
本研究发现，UCI组表现为单纯头晕、走路不稳症状的比例明显高于BCI组，还可伴有视物旋转、头痛等，可能因BCI常伴发其他部位梗死而使其症状相对复杂，这与BCI发病机制有关。但未行基底动脉的高分辨MRI检查，没有进行微栓子监测为本研究的不足。
综上所述，BCI临床症状较复杂、以SCA供血区多见，多伴有小脑以外的后循环梗死灶及基底动脉狭窄；考虑病因机制为大动脉粥样硬化型动脉-动脉栓塞、低灌注。所以，对于BCI患者要进一步明确是否有基底动脉狭窄，针对大动脉狭窄和不稳定斑块进行干预治疗，以期减少其复发。
参考文献（略）