脑胶质瘤病的临床、影像及病理特点 (附1例报告及文献回顾)
脑胶质瘤病 (gliomatosis cerebri, GC) 是一种罕见的中枢神经系统原发肿瘤, 其临床表现复杂多样, 影像学缺乏特异性, 目前国内、外仍处于探索阶段, 还没有被普遍认识。
近几年来随着MRI及立体定向活检技术的广泛应用, 有关脑胶质瘤病的报道较以前明显增多。然而即使如此, 脑胶质瘤病的诊断及预后判断仍然困惑着广大临床医师, 现对我科近期诊治的1例脑胶质瘤病进行报告, 同时系统回顾分析脑胶质瘤病相关文献, 探讨脑胶质瘤病的临床、影像学特点及影响预后的因素, 以提高对该病的认识。
患者女, 31岁, 因“右侧肢体无力、记忆力下降1个月余”于2013年8月11日入院。
患者于入院前1个月无明显诱因出现右上肢无力, 尚能持物, 随后右下肢无力, 走路时右腿拖地。无肢体麻木感, 无头痛、头晕, 无恶心呕吐, 无饮水呛咳、吞咽困难, 无大小便异常；同时觉记忆力下降, 常不能回忆刚说过的话。
在我院门诊求治, 行头颅CT示双额叶及左放射冠低信号；头颅MRI示双侧额叶及左侧放射冠区T1WI低信号、T2WI高信号的异常信号 (图1) , 符合脑炎MR表现。
入院后查体：血压136/78 mm Hg, 心率87次/min, 心律齐。
神经系统查体：神志清、近记忆下降, 右下肢肌力4级, 右侧肢体腱反射亢进, 右侧Hoffmann征 (+) , 右下肢Babinski征、Chaddock征(+) , 余神经系统查体无明显异常。
入院后血、尿、便常规、肝肾功能、电解质、病毒系列、风湿系列、狼疮系列、血管炎系列、甲状腺功能、水通道蛋白4均无明显异常；
腰穿：脑脊液压力220 mm H2O, 其余常规生化均正常；脑脊液寡克隆带阴性。
初步诊断：为病毒性脑炎, 给予甘露醇、阿昔洛韦、地塞米松等治疗。
1周后患者自觉右侧肢体肌力稍有改善。
治疗3周后复查头颅MRI示双侧额叶及左侧放射冠区异常信号较前未见明显变化 (图1) 。
为求确诊, 行脑立体定向双侧额叶活检, 病理结果示脑胶质瘤病 (弥漫性星形细胞瘤Ⅱ级, 图2) 。
患者由于经济原因拒绝进一步肿瘤科治疗出院。出院后患者病情无明显变化, 目前仍存活。
图1：患者影像学资料
GC是一种相对少见的脑肿瘤, 以神经胶质细胞弥漫性瘤样增生、原有解剖结构保持完整为特点。WHO分类认为其是不确定起源的神经上皮肿瘤的一种特殊类型。
2007年在最新的WHO神经系统肿瘤的分类中归为神经上皮组织肿瘤中的星形细胞瘤, 恶性程度Ⅲ级。迄今为止, 还没有GC发病率的相关报道, 可能与其诊断困难及临床医师认识不够有关。近年来由于MRI及脑立体定向活检的广泛使用, 有关GC的报道有增多趋势。
我们利用美国国立医学图书馆生物技术信息中心查询系统PUBMED进行检索, 检索词为“gliomatosis cerebri”, 检索条件语言限制为“英语”, 时间限制为“2005年后发表”, 文章类型为“病例报告”, 共检索到26例确诊为脑胶质瘤病的患者, 男12例, 女14例, 男女比例为6∶7, 年龄3~72岁, 平均30.0岁。本例为女性, 31岁。有报道GC的发病年龄为1个月~85岁, 平均42岁, 男性发病率稍高。
GC的发病机制目前仍不清楚, 主要有3种学说：
(1) 胶质细胞胚胎发育障碍,导致瘤细胞样畸变, 最终形成离心样弥漫分布的肿瘤；
(2) 由单发肿瘤经内在广泛扩散或区域性转移扩散而形成大瘤体；
(3) 肿瘤为多中心起源, 瘤细胞经进一步离心扩散乃至弥漫浸润连成瘤体。
此外, 还有学者提出可能与脑组织慢性缺血性炎症有关。其病理特征表现为胶质细胞弥漫性过度增生, 沿血管或神经轴突浸润性向周围组织生长, 而保持神经结构的相对正常, 即所谓的“结构性生长”。
影像学上, GC病变弥漫, 可侵犯大脑半球2个或2个以上的部位, 皮层及皮层下白质均可受累, 无明显占位效应, 以额、颞叶侵犯最多见, 此外还可累及胼胝体、基底节、顶枕叶、脑干、小脑、脊髓及软脑膜等。
本例并检索报道的27例患者中, 累及额、颞叶者19例, 占70.37%, 支持GC病变在额、颞叶侵犯最常见。头颅CT扫描显示弥漫性等密度或稍低密度灶；随着MRI技术的提高, 其已成为诊断GC最有效的方法之一。检索到的26例患者MRI信号特点均为片状弥散性T1低信号、T2高信号, 信号强度较均匀, T2像对病变的显示更清楚, 病灶往往无明显强化。随着功能磁共振的开展, MRI在GC诊断中的地位将进一步加强。
GC的诊断必须符合以下两个条件：
(1) 组织学上弥漫神经胶质新生物 (主要为星形胶质细胞) ；
(2)MRI检查发现2个及以上脑叶受累, 信号特点为片状弥散性T1低信号、T2高信号, 可无明显强化。这也是目前中枢神经系统肿瘤诊断时唯一需要影像学标准的疾病。
鉴别诊断需注意排除以下几种疾病：
(1) 多中心胶质瘤：系颅内同时原发2个以上胶质瘤, 各瘤体间彼此分离, 无组织学联系；而脑胶质瘤病则为胶质瘤细胞弥漫浸润性生长, 影像学上是大片状, 故不同于多中心胶质瘤。
(2) 其他恶性胶质瘤：多在大脑半球形成明显肿块, MRI信号不均匀, 坏死、出血多见, 占位效应明显, 多明显不规则强化。
(3) 病毒性或自身免疫性脑炎：此类病变多发病凶险, 病情进展快, 好发于边缘系统, 常合并出血, 经抗病毒、调节免疫等治疗好转。
(4) 脱髓鞘疾病, 如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：此类疾病累及白质更多, 可见出血, 起病形式及病情演变规律、激素治疗的反应等都有助于鉴别。
(5) 脑白质营养不良：往往有遗传倾向, 影像学一般只累及白质, 不累及灰质。
(6) 其他, 如Creutzfeldt-Jacob病、中枢神经系统血管炎等少见疾病, 需根据影像、疾病发病及演变特点与GC鉴别。
目前关于GC生存时间的报道结果不尽一致, 因此很难对个体患者的预后进行评价。回顾检索到的病例, 9例存活时间<12个月的病例均存在幕下结构 (脑干小脑) 和 (或) 深部结构 (丘脑、基底核) 受累, 提示幕下或深部结构受累者可能预后相对较差。此外, 生存时间较短者 (<12个月者) 平均年龄偏大(45.7岁) , 是否提示发病年龄是预后的一个影响因素还待更多的流行病学调查。
图2：右侧额叶HE染色