可治性罕见病— GATA1相关性全血细胞减少症
一、疾病概述
GATA1相关性全血细胞减少症(GATAl-related cytopenia,GRC)是一种X连锁的隐性遗传病,其特征是男性患儿出现中度到重度伴或不伴有中性粒细胞减少和(或)血小板降低的遗传性贫血。目前尚无该病发病率的统计,主要的病因为GATA1基因突变所致[1]。
二、临床特征
男性患儿出现中度到重度伴或不伴有中性粒细胞减少和(或)血小板降低的遗传性贫血,可以有血小板功能障碍,轻度β地中海贫血,中性粒细胞减少,先天性卟啉症等。严重的出血和输血依赖可伴随终身,且随着年龄增长有自发减少的趋势,女性携带者可能有上述轻度到中度的临床症状[2]。
三、诊断
该病的诊断主要依靠既往阳性家族史、临床表现、相关的实验室检查.GATA1基因测序为确诊本病的主要依据。由于此病为X连锁隐性遗传病,男孩发病,女孩为携带者,绝大多数患病男孩遗传自母方,少数为体细胞变异,既往生育具有相同表型的男性患儿,出生后早期出现诸如严重贫血、输血依赖、出血等临床表现,实验室检查发现存在巨大血小板减少症(血小板体积增大,数量减少),红
细胞和血红蛋白降低,红细胞大小不~等,粒细胞减少或者缺乏。骨髓检查发现增生活跃或者低下,巨核细胞数目增多或者减少,可有小巨核细胞出现,红细胞生成障碍和增生减低,粒系增生减低等。血小板聚集功能检测存在异常、中度溶血性贫血、网织红细胞增多、乳酸脱氢酶升高、结合珠蛋白下降等有助于诊断[3、4]。GATA1基因测序发现存在致病性突变(半合子)是确诊本病的关键,不同突变类型其临床表现和实验室检查存在一定程度差异,当前已经发现的GATA1基因常见突变类型见表1。
四、鉴别诊断
由于本病生后即可出现,需与先天性/获得性骨髓衰竭性疾病、血小板、凝血因子和(或)血管因素造成的出血性疾病等进行鉴别。主要需要与下述疾病进行鉴别诊断[4]:
1、GATA1外显子2突变所致的伴有两系造血异常的唐氏综合征[Two hematopoietic disorders in chileren with Down syndrome associated with acquired(somatic)pathogenic variants in exon 2 of GATA1
该病仅见于唐氏综合征患儿,可发在一过性骨髓增殖紊乱,易于罹患急性巨核细胞白血病。该病受累基因也是GATA1,但其突变位点明确,表现为GATA1基因2号外显子获得性变异。该变异导致GATA1基因转录发生异常,其起始密码子位于GATA1蛋白编码区的第83位,造成了GATA1短型转录本产生(GATA-ls),缺乏了氨基酸激活结构域。除上述突变类型外,一些拼接位点的突变也会导致
GATA-Is的产生。由于该病仅见于唐氏综合征患儿,临床上不难鉴别。
2、纯红细胞再生障碍性贫血(Diamond-Blackfan anemia.DBA)
该病以单纯红系造血低下,骨髓红系增生减低为表现,部分对激素治疗敏感,相关的受累基因为部分核糖体蛋白的体细胞突变等为特征,DBA疾病早期一般不伴有粒系和巨核系异常。结合相关基因检查易与GATA1相关性全血细胞减少症进行鉴别。
3、灰色血小板综合征(gray platelet syndrome, GPS)
患儿出现巨核细胞和血小板异常导致的出血等症状,需要与GPS等巨大血小板减少症进行鉴别,详见表2。
五、治疗
本病的治疗包括成分输血和血小板输注支持,骨髓造血干细胞移植是治愈本病的最重要方法[5]。
六、典型病例
患儿,男,14岁,出生后即表现为全血细胞计数减少,未发现有肢体畸形等。该患儿多次骨髓穿刺裣查均提示全血细胞计数减少,曾按照再生障碍性贫血,给予环孢素等治疗,造血功能始终没有好转。曾考虑范可尼贫血、先天性角化不良、舒曼综合征等疾病,直至在上海儿童医学中心进行基因检查发现为GATA1基因变异。该患儿GATA1基因表现为碱基的缺失造成蛋白编码发生移码,其母亲为杂合子,相关的基因检测见图1。GATA1野生型序列为GGCCTACAGACACTCCCCAGGTAACTCCATTGAGTGGCTG,该患儿GATA1基因变异为:GATAl: NM_002049: exon2: c.220deIG: p.V74fs.造成GATA1蛋白纯合移码,为半合子。
患儿母亲GATA1基因表现为杂合性缺失,经序列分解发现,患儿母亲GATAl: NM_002049:exon2; c.220deIG:p.V74fs,杂合性移码缺失G,见图2。
野生序列:GGCCTACAGACACTCCCCAGGTAACTCCATTGAGTGGCTG
序列1: GGCCTACAGACACTCCCCAGGTAACTCCATTGAGTGGCTG
序列2: GGCCTACAGACACTCCCCAGTAACTCCATTGAGTGGCTG