BMJ：甲氨蝶呤+来氟米特有效治疗难治性活动性RA

《英国医学杂志》期刊刊登了在英国24家风湿病中心开展的一项非劣性随机对照研究（TACIT研究），研究比较了多种csDMARDs的联合治疗（甲氨蝶呤联合来氟米特为主）与TNFα抑制剂在难治性活动性类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者中的疗效、安全性及医疗费用。

研究者对病程一年以上、甲氨蝶呤+csDMARD治疗后依旧处于高疾病活动度（DAS28＞5.1）的RA患者进行随机分组：TNFα抑制剂组（生物制剂组）（N=101）：采用TNFα抑制剂方案治疗，如果6个月后DAS28改善不足1.2分，更换另一种TNFα抑制剂；csDMARDs联合治疗组（N=104）：与国外以往常用csDMARDs三联合方案不同，本研究采用甲氨蝶呤联合来氟米特为主的方案（60%），通过该方案治疗，如果第6个月DAS28改善不足1.2分，则提供TNFα抑制剂。观察时间为12个月，主要终点为健康评估问卷（heath assessment questionnaire，HAQ）HAQ，次要终点为LARSEN评分、DAS 28、SF-36、EQ5D-3L（欧洲五维健康量表）、不良事件及医疗费用。

结果显示，通过12个月的治疗，在HAQ评分方面，生物制剂组HAQ改善0.3分，csDMARDs组改善0.45分，较前者更优；两组次要终点（生活质量和侵蚀进展）的改善在两组间类似；DAS28评分改善方面，生物制剂组初始治疗时下降快于csDMARDs组，但治疗6个月后，两组相当。在安全性方面，生物制剂组严重不良事件18例，csDMARDs联合治疗组发生10例；生物制剂组感染事件54例，一名患者因肺炎和多器官衰竭死亡，而csDMARDs联合组30例。在医疗费用方面，csDMARDs联合治疗组患者的医疗及社会护理费用明显低于生物制剂组，前6个月每位患者节省3615英镑，6个月至12个月期间每位患者节省1930英镑。

csDMARDs组和肿瘤坏死因子抑制剂组的主要终点和次要终点所观察到的治疗差异。

平均DAS28评分变化。生物制剂组初始治疗时下降快于csDMARDs组，但治疗6个月后，两组相当。

TACIT研究认为，对于难治性活动性RA患者，首先采用csDMARDs（甲氨蝶呤联合来氟米特为主的方案）联合治疗，预后不劣于生物制剂方案，并且医疗费用大幅下降。

British Medical Journal 2015;350:h1046