治疗一例便溏案

（作者：韦安理2021-10-9）

一位朋友诉身体不适，便溏三月，主要症状有:睡眠质量差，晚上11点睡，五点左右就醒，醒了之后就睡不着;三个月大便不成型;口苦，口淡，湿气重;耳朵经常会鼓，说话时耳腔有共鸣音;舌淡苔白;网诊无脉像。

【一诊】2021年9月23日问诊，辨为厥阴病，兼夹痰饮，处方:“柴胡桂枝干姜汤 当归芍药散 龙骨、石菖蒲、远志、细辛”，同时买中成药藿香正气液服用。

方子组成:(20210923)柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜15克，天花粉15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，茯苓30克，苍术15克，白芍20克，泽泻20克，石菖蒲15克，远志15克，细辛10克。

服药反馈:9月28日称，吃完上方三剂，耳鼓、口淡、口苦症状没有了;睡眠的质量有一定程度的改善;大便前面稍好，偏烂，后面的也还是不成型。

辨证要点:

(1)口苦，口淡，耳鼓，这是孔窍的问题，从少阳或厥阴病治，用柴胡剂。

(2)患者大便稀溏，不成型，这是里虚寒证，干姜剂，故从厥阴病治，用柴胡桂枝干姜汤。

《伤寒论》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”

【柴胡桂枝干姜汤】柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两，炙。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

(3)口淡，舌淡苔白，是脾胃虚寒，血虚水盛的表现，用当归芍药散。

《金匮要略.二十.5》:“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”

《金匮要略.二十二.17》:“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”

【当归芍药散】当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎䓖半斤。

上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

(4)眠差，加龙骨，与牡蛎形成药对，可镇静安神。

(5)耳鼓，可能是痰湿阻滞不通引起，加石菖蒲、远志、细辛，祛痰通窍散寒。

①石菖蒲:辛，温;归心、胃经;具有祛痰开窍，化湿开胃，宁神益智的功效;用于神志昏迷，惊悸，失眠，痴呆，健忘，胸腹胀痛，风寒湿痹，疥癣。

②远志:苦、辛，微温;入心、肺、肾经;具有安神益智，祛痰开窍，消痈肿的功效;用于惊悸失眠，多梦健忘，神昏癫痫，咳嗽痰多，痈疽肿毒。

③细辛:辛，温;归肺、肾经;祛风止痛，散寒解表，温肺化饮，宣通鼻窍;用于风寒头痛，牙痛，痹痛、风寒感冒，寒饮咳喘，鼻塞鼻渊。

【二诊】2021年9月28日问诊，效不更方，让其再按一诊方子捡三剂。

服药反馈:大便稍好，但还是偏软，水分偏多;睡眠质量也有进一步改善。

【三诊】2021年10月2日问诊，除了便溏、眠差以外，其他症状已经有很大改善。处方:“柴胡桂枝干姜汤 理中汤 龙骨、茯苓、磁石。”

方子组成:(20210923)柴胡20克，黄芩10克，桂枝15克，干姜20克，天花粉10克，生龙骨20克，生牡蛎20克，炙甘草15克，党参20克，苍术20克，茯苓30克，磁石30克。三剂。

服药反馈:上方服完两剂，大便基本已正常了;晚上可以连续睡六个小时左右，中午入睡还难一点。让其把剩下的一剂药服完。交待其买中成药附子理中丸服用一段时间。

辨证要点:

(1)大便长期稀溏，不成型，这是太阴病，里虚寒证，治疗的代表方是理中汤，故在柴胡桂枝干姜汤的基础上，再合上理中汤。

(2)加磁石，镇静安神助睡眠。

磁石：辛、咸，寒;归肝、心、肾经;具有潜阳安神，聪耳明目，纳气平喘;用于心神不宁，惊悸失眠，耳鸣耳聋，目暗昏花，肾虚气喘。