施今墨对药浅识

吾父杨浩观悬壶60余年，早年从师于当代名医施今墨先辈门下，聆听教诲，受益非浅。

　　杨老曾言：“施老师淳淳告诫临证如临阵，用药如用兵。用药之配伍颇具技巧，身为医者应如司令员之熟习将士特点，临阵调配兵种，指挥自如，始克顽敌。”“治病如作战，药之配伍如将兵之调配。运筹惟幄、决策千里。医者必须熟习药性，精研配伍，亦是同理也。”杨老尊从师教，七十余年来熟读药理，精研配伍，在临证用药及药物之调配上颇具心得。现仅将杨老“对药”在临床运用的体会简述一、二。

　　杨老言“施老师善于用药人所众知，但他更精于辨证，他曾告诫我们必须明辨证候，才能灵活用药，不知医理，即难辨证，辨证不明则无从立法，致堆砌药味，杂乱无章。故此精确的用药要建立在精确的辨证之基础上，不得忽视。

　　施老临床处方常常双药并书，两味药一组。其常用于临床者达两百余组。究其深含，每组药配伍不外以下四种目的。

1　对药配伍目的

1.1　相互协助，增强药力。

　　即所用对药功用大致相同，配伍以增药效。如：杏仁伍川贝。两药同用共增化痰止咳之力。青皮伍陈皮。两药均可理气，青皮行于左；陈皮善走右。二药伍用理气止痛，调中快膈。鳖甲伍龟板。鳖甲滋阴潜阳退热；龟板滋阴潜阳散结。两药伍用滋阴清热治疗骨蒸潮热，盗汗等阴虚发热症力洪。又如：平肝潜阳之磁石伍石决明等等。此类对药在施老惯用“对药”中占绝大比例。

1.2　相互制约而展其长。

　　即所用对药性味相异，同用相互制约其副作用，更好的发挥其治疗作用。如：熟地伍砂仁。熟地益肾补血，砂仁辛散醒脾，以砂仁辛散之性去熟地腻胃之弊。二药同用补血开胃。鹿角胶伍龟板胶。两者一补肾阳，一补阴血，一阴一阳，取其“孤阴不生、孤阳不长”之义，阴阳双补。吴茱萸配黄连。吴茱萸温中散寒止痛，黄连清热燥湿，以吴茱萸之辛热制黄连之苦寒。两药同用和胃制酸，治疗肠胃病的呕吐、吞酸、腹痛、泻痢等。枳实伍白术。枳实破气消积；白术健脾和中。两者一补一泻相伍而用可达健脾消痞的功效。治疗心下痞满、胃下垂、脱肛等内脏弛缓无力之证。又如：赤芍伍白芍。赤芍活血通络；白芍敛阴养血。两者一活一敛共达养血止疼，凉血清热的作用。此类对药在施老常用对药中所占比例仅次于上一类。

1.3　两药合用，另生新用。

　　此类药系施老总结多年临床治疗经验所创。如：苍术配元参。苍术健脾燥湿；元参滋肾养阴，以元参之润制苍术之燥。两药伍用敛脾精而健中更强。消除糖尿病之过高血糖，其功益彰。瓦楞子伍鱼枕骨。瓦楞子能行血散结化痰；鱼枕骨可软坚散结。两者伍用治疗各种结石症。卧蛋草伍仙鹤草。卧蛋草在本草纲目中名地锦具有强心活血之功；仙鹤草止血、凉血。两者合用可强心和血治疗心跳过速其效甚显。又如：以蝉衣伍凤凰衣。治疗声嘶、音哑。菖蒲伍蝉衣治疗耳鸣、头响等皆属此类。

1.4　两药合用有沟通导引作用。

　　此类对药为数最少。如细辛伍石膏。以细辛之辛散引石膏之甘寒直达上焦以清其热。僵蚕伍白芷。僵蚕祛风通络；白芷祛风止痛。以白芷之辛散引僵蚕真达头面，祛风通络止痛。治疗风热痰浊瘀阻上焦所致头痛或面部肌肉痉挛效果颇佳。又如：羌活伍独活。二活同用，羌活引独活走上，独活又可引羌活走下，一上一下直通足太阳膀胱经，以祛风通络止痛。治疗风痹的周身串痛。

2　对药临床运用

　　现仅举外感病，糖尿病为例浅谈杨老在临床上运用对药的临床应用。

2.1　外感病

　　四季皆有不正之气故四季均有外感病。《内经》云：“正气存内邪不可干”。外因——六淫之邪通过内因始生致病作用。确为至理名言。杨老在治疗外感病时定要审表里之比重及正邪虚实之程度而后定治法。着重辨别表里、虚实。外邪侵入的部位不同所致的症状不同治法各异。辨表里即为分层次，论虚实即考虑邪、正关系。在治疗上杨老认为外邪入侵要予以出路，万不可闭门缉盗。祛邪之路有三，为汗、为二便。邪在表以汗解，在里多从大便而除。因此分清表里，邪之部位最为重要。施老当年曾创下，“七解之清”；“六解四清”；“半解半清”；及“四解六清”……等表里同治之法。这就需要丰富的临床经验及精确的辨证、准确的用药才能达到如此精确的治疗。临床中过汗则伤津，致阴虚而邪不去。过下则正衰而气下陷，致旧邪未除新邪又侵。汗之、下之恰到好处实为初学者较难掌握之事。若引邪由膀胱水道外出则较为要贴。外感发热初期邪偏表可以芦根伍浮萍则外邪可从汗、尿两途而去。外感二、三、日不解可用芦根伍茅根。芦根生津偏清气分之热，而茅根则偏清血分之热，可引热从小便而去又可透疹。当邪热已偏里，可用竹叶伍滑石清里热利小便。以上对药即不伤津又可清热，邪从汗尿而解。临床验之确有卓效。

　　临证中纯属外感风寒，风寒束表者较之风热感冒(流感多属此型)者为少，故以临证麻桂相伍远不如桑菊相伍用的多。桑叶辛凉疏风清热；菊花辛凉解表明目。合用以治风热为患头昏目眩流涕等。杨老治疗流感每在施老桑菊对药基础上加用双花配连翘。再根据辨证适当配伍有关药品，取效甚捷。双花、连翘辛凉解表清热。据现代药理研究分析两者均有抗菌消炎及抗流感病毒作用。

　　外感咳嗽，上呼吸道感染，其表症未解者，杨老每用白前伍前胡。白前降气化痰止咳；前胡散风清热降气去痰。两者合用治表症未解，肺气不宣，咳嗽初起，痰吐不爽，咽痒气逆之症。外感数日，上呼吸道感染表邪甚少，肺热已见，咳嗽吐痰加重，每以百部配白前合用以润肺清热降气除痰。或以海浮石伍旋复花。海浮石清热化痰；旋复花去痰止咳。两者一化一宣以治痰热咳嗽，痰吐不易，胸闷不舒诸症。紫苑伍橘红。化痰止咳对痰阻胸膈所致咳嗽吐痰者亦为常用。见咳嗽痰粘稠，肺阴受伤，大便干燥者，杏仁伍川贝两者清热化痰，润肺止咳。对上呼吸道感染日久不愈，已无表症，咳嗽喘有痰者每以紫苑伍苏子。紫苑止咳逆上气去痰；苏子止咳平喘下气消痰。两者一润一降，止咳平喘。对久喘不愈者常用麻黄配熟地或麻黄伍胡桃仁治之。偏肾阴亏者熟地补肝滋胃；麻黄宣肺平喘。麻黄辛散去熟地之腻，熟地又制麻黄之燥散。一肺一肾可治久喘。如若偏肾阳亏者以胡桃补肾阳以纳气，伍麻黄共治久喘。

　　外感不宜过早使用寒凉粘腻之品，如生地、寸冬、三黄、石膏、川军等常致引邪入里，邪无出路必伤正气，则邪愈盛热愈炽。病不愈反加重，此即谓闭门缉盗也。但是临证常见表未解而里热已炽，此时可用栀子伍豆豉；石膏伍薄荷；黄芩伍芥穗。既可解表又可清热，相互为用效果亦彰。

2.2　糖尿病

　　糖尿病为临床常见多发病。依据临床检测指标，结合中医辨证论治，大致可分为：

　　2.2.1　餐前高血糖型。现代医学证实，空腹血糖水平与肝糖输出数多相关。空腹高血糖的原因主要是胰岛素绝对或相对不足所致。临床多见口干、口渴、多饮、烦躁、舌红、脉数等阴虚热淫症象。治疗以生地伍石斛。生地清热凉血生津；石斛养阴生津益胃，两者相互协同更增养阴生津清热之效。施老在治疗上消口渴多饮为主证患者时，又加用绿豆衣伍薏米，以益脾胃清热解毒。杨老在治疗本型糖尿病时，在施老对药的基础上加用黄连伍元参。黄连苦寒增强其清热之力，但苦寒而化燥伤津，故配元参清热生津，两者取其长而抑其短，共凑其效。现代药理研究证明黄连具有明显降血糖作用。

　　2.2.2　餐后高血糖型。由于胰岛素分泌迟缓，而胰腺乃细胞分泌胰岛素的功能大致不减，所以出现餐后高血糖。部分病人甚则出现餐前低血糖现象。患者常表现身疲乏力、口干渴、痞满、苔厚、脉濡滑等脾虚不运、精微不布之候。临床治疗常运用施老治消渴的两组对药。即黄芪配山药与苍术伍元参。黄芪甘温补中气，升阳健运而止渴；山药甘平益脾阴固肾而涩精，两药相配气阴兼顾，健脾益气生津，相得益彰。苍术辛温入脾胃二经，能燥湿健脾益精，元参甘苦咸寒入肺肾二经，能滋阴降火、清热解毒，两药相互，具有健脾敛精以助运化之功效，又能滋阴清热以降血中伏火，使水升火降、中焦健旺、气复津回，血糖自降。以上对药一阴一阳一脾一肾，降血糖，除尿糖其效非凡。

　　2.2.3　高胰岛素血症。此类患者因体内胰岛素抵抗因素增强，导致胰岛素分泌增加，患者常形体肥胖，乏力神疲，口渴但不甚饮水，脉虚少力、舌质瘀暗等脾虚血瘀征象。此类型病人因高胰岛素血症常导致不同程度高脂血症，高粘血症，故常并见瘀血内阻现象。常可并发心脑血管疾病，表现头痛，胸痛、肢麻；甚至出现偏瘫等。此型糖尿病，病机关键在于脾虚不运、血瘀痰阻。治疗除运用施老黄芪伍山药之对药外，多加用丹参伍葛根对药。葛根轻杨升发，能解肌退热、生津止渴，降低血糖；丹参活血化瘀、去瘀生新、凉血安神、降低血糖，二药并用，相互促进其降糖力量增强。如见心脑血管合并症时可加用施老之活血化瘀对药，如：当归伍川芎；桃仁伍红花等。

　　2.2.4　低胰岛素血症。此类糖尿病患者多与自身免疫及遗传因素有关，有临床多见于Ⅰ型糖尿病，与以上三型患者相比为数较少，在治疗方面，中药疗效亦不十分理想，目前尚在探索中，在此亦不多赘述。

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