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王昆，四川大学临床医学博士，曾工作于四川华西医院神经外科。如今放下了手术刀，拿起笔杆子，从事医疗咨询工作。
近日，上海质子重离子医院正式开业，一时间关于质子治疗癌症的报道也铺天盖地而来，这个最新的“治癌神器”牵动着国内广大肿瘤患者的心。据报道，开业首日，凌晨一两点就有患者在院外排队等候，仅一个上午就有230人次通过电话进行预约咨询。从去年这家医院建成之初，我就陆续接到大量患者及家属的咨询电话，很多癌症患者家属以为抓住了治愈的最后一根救命稻草。但现实依旧骨感，质子治疗并不是包治百病的神一般的存在，而是一种放疗技术的进步，大家应该正确对待，下面就大家关注的几点问题做些解答。“质子放疗”也被称为“质子线治疗”、“质子刀”，与之前的“伽玛刀”、“TOMO刀”一样，这并不是真正意义上的“刀”，实则为一种放疗的形式。质子或重离子都称为“粒子治疗”，顾名思义就是利用中性不带电荷的（比如中子）或者是带电粒子（例如质子和碳离子）进入人体，释放能量杀伤肿瘤细胞。目前临床治疗应用较多的是质子及碳离子。
图：360°旋转支架质子治疗室（图中所见仅为设备一小部分组件，实际上设备整个支架有2-3层楼高，还不包括粒子加速器）
说到癌症治疗，最佳治疗方式当然是用单一种方法清除体内所有癌细胞，而不伤害到正常细胞“一兵一卒”。在放疗界，大家一直追求让射线更多照射肿瘤，而更少照射正常组织上，其中很重要的方法就是射线的选择。简单来说，质子治疗比起普通放疗（X射线）的优势在于布拉格峰现象。
由上图可见，传统的X射线在进入人体表开始，穿过正常组织到达肿瘤前整个过程都在释放辐射能量，能量从进入人体开始即呈指数下降，且在穿过肿瘤组织后，还有能量继续释放。而质子和重离子则可以在到达肿瘤部位才释放出最大能量，同时在经过肿瘤后几乎没有能量射出，这就是“布拉格峰”。因此，质子射线能够将放射能量精确分布在肿瘤上而对周围正常组织器官大大减少照射。
图：传统X射线放疗（上图）与质子射线放疗（下图）剂量分布示意图比较。（颜色越接近橙色表示放射剂量越大）质子治疗有点像“定向爆破”，能够精确投射定向导弹（质子）到指定肿瘤部位，达到杀死肿瘤的目的。而传统的X射线，虽然也能“爆破”肿瘤，但是在穿过人体时，大部分就被挡在了皮肤上，而且一路上炸药还在不断爆炸，等到了肿瘤部位，弹药所剩都已经不多了，而且在穿过肿瘤后，还在继续爆炸，典型的“大杀器”，伤敌一千同时还得自损N百。放疗有风险和副作用，尤其是对心、脑、肺、胃肠等重要器官周围的肿瘤，一旦这些器官接受的照射剂量达到一定数值，就可能产生一些放射副作用，有些是短期可逆的，有些则是长期不可逆的。最常见的如放射性皮炎、放射性肺炎、心肌缺血、胃肠反应、认知功能受损、视力听力受损等等，轻者影响生活质量，重者可能影响患者治疗过程从而影响治疗疗效。接受质子射线放疗的患者，由于周围正常组织器官受到的射线照射明显低于X射线放疗，理论上可以明显降低由于放射造成的近远期副作用。在儿童癌症治疗中，质子放疗的优势尤其受到关注。一方面儿童组织对射线更加敏感，另一方面很多儿童治疗后都有较长的生存期，因此远期的生活、生存质量非常重要。
质子治疗可以减少儿童正常组织器官所受放射剂量，降低诸如胃肠道、肺炎、心脏疾病发生风险，以及减少脑照射导致的视力、听力、智力及生长发育的影响。同时可以减少继发性肿瘤的风险：由于正常组织在放疗中受到辐射破坏，接受过放疗的儿童一生中再次发生新肿瘤的风险显著高于正常儿童，所以减少对正常组织的照射非常重要。
麻省总医院曾做过一个回顾研究，对1973年至2001年接受不同放疗手段的患者进行了对比。接受质子线治疗的患者，继发肿瘤的发病率为5.2%，而接受普通放疗的发病率为7.5%，虽然质子治疗不能完全避免继发癌症，但有统计学上的差异。质子治疗安全性早以得到验证，否则也无法通过FDA批准。当然，这里指的是治疗级的安全，不是食品级的安全。和所有癌症治疗一样，质子治疗会对身体有一些伤害。和有些媒体鼓吹的不同，质子治疗并不是什么新发明。早在1946年，“质子治疗”的概念就被提出；1958年，美国劳伦斯伯克利国家实验室里，就有第一位患者接受了质子治疗。1990年，Loma Linda大学质子中心作为全球医学治疗中心开始收治患者。目前全球所有的质子重离子治疗中心共54家，美国最多。接受质子治疗的人超过了10万人，到目前为止还没有安全问题出现。质子治疗不是电线杆子上的小广告，做不到无痛包治愈，针对不同情况还得单独讨论。理论上质子治疗比普通放疗确有很大优势，可惜目前并没有质子放疗与普通放疗疗效比较的大规模随机临床对照试验数据，连小规模的都没有。目前公布的有限数据显示，质子治疗至少在前列腺癌的控制上可能具有优势。纪念斯隆凯特琳癌症中心的报道显示，不同危险组患者（211例患者）接受质子放疗后肿瘤5年控制率优于放疗（低危组99% vs 97%，中危组99% vs 85%， 高危组76% vs 67%）。在头颈部肿瘤治疗中，接受质子治疗患者5年疾病控制率也明显高于放疗。质子治疗的主要优势在于：相对普通放疗，精准度更高，放疗毒性副作用更小，部分肿瘤可能提升肿瘤控制。但光靠它并不能治愈肿瘤。一部分肿瘤确实可以仅通过质子放疗达到很好的控制效果。然而正因为质子治疗过于精确，被照射过的肿瘤也难免有杀不死的癌细胞存在；另外如果有一些肿瘤在早期就有细胞跑到人体其他地方定植，但是尚未被检测到（临床叫“微转移”），这些残党余孽就需要配合其他治疗进行进一步的杀灭，达到更好的控制效果。因此，根据不同患者肿瘤类型及分期等情况，还是需要联合其他如化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段。有报道说上海质子重离子医院的一个疗程治疗费用为27.8万元人民币，美国的质子疗费用大概为11-14万美元（70-90万人民币），日本和欧洲稍便宜。质子治疗相比普通放疗贵非常多，原因主要来源于建设成本。安装质子及重离子射线的巨大加速器及其它传送发射装置动辄10多亿的成本，还不包括中心基建及后期维护成本。未来更多质子中心建立后，建设成本可能会下降，治疗费用可能会降低，另外就是等待未来医疗保险改革了。
质子治疗相对效果好，但非常贵，因此它的性价比存在争议。很多人做过经济学效益分析，比如瑞典有报道，同样是治疗儿童髓母细胞瘤，质子治疗初期费用是普通放疗的2.5倍（10217.9欧元 vs 4239.1欧元），但是后期用于治疗放疗相关后遗症费用，普通放疗是质子治疗的8倍（4231.8 vs 33857.1欧元），最终总费用普通放疗是质子治疗的2倍以上，所以性价比这件事还是见仁见智吧。（不要问我为什么瑞典质子费用这么低，才10万人民币都不到，我只能猜瑞典福利好）。
很多部位的肿瘤都可以考虑使用质子治疗，但必须是局限性肿瘤，即没有发生扩散转移的肿瘤，然后是毗邻重要脏器和组织部位的肿瘤。质子治疗适合那些因年纪大、身体弱、或由于合并疾病、或肿瘤位置靠近重要脏器（比如头颈部癌症、腹膜后癌症）等手术困难的患者。质子治疗也很适合儿童中枢神经系统肿瘤的治疗，尤其是无法手术切除的中枢神经系统的肿瘤。儿童中枢神经系统照射对正常神经会造成辐射伤害，引起近期及远期毒性副作用确实不容小觑，这可能是质子治疗值得期待的显著优势，不少人认为质子治疗从儿童放射治疗伦理上更易被人接受。
质子治疗主要针对局限性病变，并非适合所有肿瘤患者。目前上海质子重离子医院暂不适合收治的疾病包括：
·晚期肿瘤患者（多发转移、肿瘤终末期患者等）
·血液系统肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤等）
·同一部位肿瘤已接受过2次及以上放射治疗的患者
·已进行放射性粒子植入治疗的患者
·空腔脏器肿瘤（食管癌、胃癌、结直肠癌等）
·无法较长时间保持俯卧或仰卧等体位的患者
·病理未确诊的患者
·14岁以下儿童肿瘤患者
（儿童癌症很多适用于质子治疗，但目前上海医院暂不接收，主要因为儿童患者的质子放疗涉及的计划以及麻醉更加复杂，国内暂无经验。如有儿童患者有此需求，目前只能暂求助于海外。）
质子治疗并非 “治癌神器”，而是一种放疗技术的革新和进步，确实对一些肿瘤患者的治疗能够比较好的效果，降低副作用。但是否适合质子治疗需要结合患者个人的情况，由专业人士提供建议。
参考资料
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