柳少逸:小柴胡汤之少阳百病此为宗(上)

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上 篇 少阳百病此为宗

小柴胡汤出自《伤寒论》,为汉代张仲景氏所立。

柯琴喻为“少阳枢机之剂,和解表里之总方”,列为和解诸方之首。

尤在泾认为“小柴胡一方和解表里,为少阳正治之法”,在《伤寒论》中,凡十六条:其中少阳证一条;小柴胡汤证九条;少阳汗、吐、下之禁两条;辨少阳邪气进退之机四条。少阳权变法凡四条:计有柴胡桂枝汤证一条;柴胡桂枝干姜汤证一条;柴胡加芒硝汤证一条;大柴胡汤证一条。在《金匮要略》中两条。

后世类似方剂,每师其意,加减化裁,衍化出不少方剂,约百余首,实不愧为少阳第一方。

故王旭高誉以“少阳百病此为宗”。小柴胡汤在临床上运用甚广,今以《柴胡汤类方及其应用》结集,管窥蠡测所见,是否得当,尚待医学明达,教正为幸。

一、枢机与枢机之剂

《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”

太阳主表,敷布阳气卫于外,故为开;阳明主里,受纳阳气以援内脏,故为阖;少阳居于半表半里之间,转枢内外,故为枢。

太阳之开,阳明之阖,全赖少阳之枢。故足太阳膀胱得此枢而水道通调,手太阳小肠得此枢而食物变化,能通能变谓之开。足阳明胃得此枢而阳气含纳,手阳明大肠得此枢而阳气收藏,能纳能收谓之阖。

因太阴施布阴气以灌四周,故为开;厥阴受纳阴气以归于内,故为阖;少阴为心肾,心藏神,肾藏精,精与神阖则交泰,离则两伤,故少阴为性命之枢。

太阴之开,厥阴之阖,全赖少阴之枢。故足太阴脾得此枢而运化精微以升于上,手太阴肺得此枢而水精四布以降于下,能升能降谓之开。足厥阴肝得此枢而阴血赖以藏,手厥阴心包络得此枢而阴血赖以生,能藏能生谓之阖。

故“开者所以司动静之基,阖者所以执禁固之权,枢者所以主动转之微”。

阴阳互根,阴阳之根同于肾。肾中元阳,又称命门之火,且为少阳相火之源,故少阳之根出于肾,《灵枢·本输》有“少阳属肾”之说。元阳闭藏即是少阴,元阳活动即是少阳。一静一动,一体一用,体之枢在少阴,用之枢在少阳。

元阳为全身动力的根源,《难经》称元阳为“五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原”。《慎斋遗书》认为“两肾中间一阳藏处,命门是也”,为“人身之枢也”。

人体开合、升降、出入之枢,不动在少阴,动在少阳,故《内经》云“凡十一脏取决于胆也”“胆者,中正之官,决断出焉”。

少阳内联三阴,外出二阳,为入病之门户,出病之道路。少阳在足为胆,脏腑活动均听从胆的决断;在手为三焦,三焦分属胸腹,是水谷出入的道路,其经脉布膻中,散络于心包,总司人的气化活动,三焦主少阳相火,导引命门原气和胃气分布周身。

上焦心肺一气一血,赖宗气之敷布;下焦肝肾,一泄一藏,赖元气之蒸腾;中焦脾胃一升一降,赖中气之转输。故《难经》称三焦为“原气之别焉,主持诸气”“水谷之道路,气之所终始”。

《中藏经》称:“三焦者,人之三元之气也……三焦通则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此也。”因胆司决断、三焦主通达,关键是阳动。

故《慎斋遗书》云:“少阴肾,天一所生,为三阴初入之处。少阴者,阴之枢也。由少阴而入,则为厥阴;由厥阴而进,则为太阴。太阴,阴之至也。阴极则阳生,阳之初生而始发,则从胆,胆为转阴至阳之地,为少阳,是阳之枢也。由少阳而阳明,由阳明而太阳,太阳为阳之极,而又转入于阴,则少阴少阳,乃阴阳初入之枢,枢者如门户之枢也。然阴必从阳,故三阴之出入,亦在少阳,阴之不利,由阳之不利,所以少阴以少阳为主也。”

少阳病的主方是小柴胡汤,具和解少阳、拨转枢机之效,临证借其少阳转枢之功以愈其病,故王旭高称“小柴胡汤,少阳枢机之剂也”,并有“少阳百病此为宗”语。

二、少阳病与小柴胡汤

少阳被郁,郁则化火,火性炎上,上寻出窍,故“口苦、咽干、目眩”;

少阳内结,郁有部位,故见“胸胁苦满”或“胁下痞硬”等症。

这都是典型的少阳病,根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的治疗原理,小柴胡汤有柴胡以散郁,黄芩以清火,故小柴胡汤是少阳病的最理想的方剂。

而柴胡为小柴胡汤“推主为识”之主药,柴胡、黄芩则是构成小柴胡汤及其类方之主阵。对小柴胡汤的研究从以下几个方面来谈。

1.小柴胡汤证的立方原理

《伤寒论》云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”

故小柴胡汤证的立方原理,是“血弱气尽,邪气因入”,枢机不利,正邪分争于半表半里,而导致此证。

正如《内经》所云:“邪之所凑,其气必虚。”故此理不晓,而组方之理难明,化裁之技不精,正如《本草从新·序》云:“夫医学之要,莫先于明理,其次则在辨证,其次则在用药。理不明,证于何辨;证不辨,药于何用。”

2.小柴胡汤的主症

《伤寒论》云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之。”“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”

根据“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,可知小柴胡汤证的主要病变在胁下,因少阳在足为胆,在手为三焦,胆居胁下,三焦分属胸腹,故病变在胁下,其证分三端。

胸胁证:“胸胁苦满”“胁下痞硬”“邪高痛下”。

特殊热型证:“往来寒热,休作有时”。

胃肠证:“心烦喜呕”“默默不欲饮食”“腹中痛”。

因邪入少阳,枢机不利,正邪分争于半表半里,邪郁则恶寒,正胜则发热,故见“往来寒热”,称之为少阳病之特殊热型证;

少阳经脉布胸胁,邪犯少阳,经气不利,故“胸胁苦满”,称之为少阳病之胸胁证;

少阳枢机不利,中焦脾胃升降之机失司,故见神情默默、心烦喜呕、纳食不馨,称之为少阳病之胃肠证。

口目有开合之机,耳鼻无张闭之能,故口目乃枢之窍,耳鼻不以枢之名,若少阳枢机不利,胆火上蒸,郁于枢之窍,故见“口苦、咽干、目眩”,称之为少阳病。后世谓此为少阳病之提纲。

3.小柴胡汤证的定义

《伤寒论》云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。”就是说,在临床上不一定三个主症全部出现,方叫作“小柴胡汤证”,简称“柴胡证”,而是只要出现一两个主要证候,就可叫作“柴胡证”。

或者少阳证伴有兼夹的证候,但只要主症和病机属于少阳病的范围,即可以从少阳辨证,这就是涉猎很广的小柴胡汤及其类方应用的理论根据。

例如《伤寒论》99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此条系太阳病邪入少阳而表证未罢,出现上证。虽说不是典型的少阳病证候,但病性偏重在少阳,因“胁下满”是少阳病主症之一,虽身热恶风是太阳之邪未尽,但权衡轻重缓急,仍可和解少阳,故用小柴胡汤治疗。

再如144条:“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”此条亦只有一个柴胡证。

他如230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出解也。”此条说明阳明腑实未成,“胁下硬满”“而呕”等少阳病证仍是重点。故仍用小柴胡汤。这是具有两个主症的柴胡证。

又如266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”。此条三个柴胡主症俱备,当用之无疑。

综上所述,小柴胡汤乃为往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦之证而设之方。

所以少阳病主方是小柴胡汤,小柴胡汤证又简称“柴胡证”。

三、小柴胡汤及其临床应用

小柴胡汤药仅7味,但药简而力专,配伍则刚柔相济,寓意尤深。足见仲景洞悉药理、谙达药性,其于辨证论治、选药组方,则法度严谨,决非率意而为。且精练朴实,功效直截,尤为我们今天立法组方之规矩准绳。

1.方药组成

“柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升,甘草炙、生姜各三两,大枣十二枚。上七味,以水一斗二升,煮取六升。去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实一枚。若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。”

2.方剂释义

王旭高认为:小柴胡汤独治阳枢,故曰“小”;

“大柴胡汤”阴阳二枢并治,故称“大”。

比较而言,以其禁发汗,禁利小便,禁利大便,而《医学入门》称其为“三禁汤”;《伤寒论方解》因其禁发汗、禁泻下、禁催吐,亦称为“三禁汤”。

其在临床应用上,只要方证相符,则往往效若桴鼓,故此方多为后世医家所推崇。

如清代唐容川,于仲景言外之旨别有会心,其在《血证论》中尝云:“此方乃达表和里,升清降浊之活剂,人身之表,腠理实营卫之枢机;人身之里,三焦实脏腑之总管,惟少阳内主三焦,外主腠理,论少阳之体,则为相火之气,根于胆腑;论少阳之用,则为清阳之气,寄在胃中。

方取参、枣、甘草以培养其胃;而用黄芩、半夏降其浊实;柴胡、生姜升其清阳,是以气机和畅,而腠理三焦,罔不调治。”唐氏所论,提示了小柴胡汤药物组成之妙。

苦味药:柴胡透达少阳之表邪,黄芩清泻少阳之里热。二药合用,一解寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干之证,二协辛味药,除心烦喜呕等胃肠之候。

辛味药:半夏、生姜,二药具有和胃降逆之效,而主治心烦喜呕、不欲饮食之证;并协助苦味药解寒热往来证与胸胁证。

此两类药物相配,乃成辛开苦降之伍,奏升清降浊之效,其寓意深远。尤其是方中柴、芩,若无,则很难说是小柴胡的类方,这亦是考证准柴胡剂的先决条件。

甘味药:参、枣、甘草,有生津液、和脾胃之功,其效有三。其一,协和苦辛诸药解除各证;其二,补养元气,扶正固本;其三,调和药性,用甘补之性,以调苦寒克伐之偏,用甘润之体,以制辛燥耗液之弊。

诸药合用,辛、苦、甘三味俱全,则枢机得利,三焦以通,胆气以达,而诸症悉除。

且此方之验,除“辛开苦降”之伍,又妙在参甘两味,《医宗己任编》云:“养汗以开玄府,犹之参苏饮之人参,助肺气以托邪;桂枝汤之甘芍,和营血以发卫;补中益气之参芪,助升提以散表。”

“少阳主三阳之枢,邪入其经,汗、吐、下三法,皆在禁例。然则邪何以祛之,必转其枢机,俾此经之邪,从阴来还之于阴,从阳来还之于阳,以分溃也。然转枢机必赖中气健运,中气健运,其资于人参甘草。”

故笔者认为,此方中之药,不可随意去之,若妄自加减,必失小柴胡汤制方之本意。

3.去滓再煎的意义

至于小柴胡汤去滓再煎,寓意亦深,乃取其清能入胆之义。

喻嘉言尝云:“少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之。然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲祛痰,纷纷而动,不和甚矣,故去滓复煎,使其药性合而为一。”

又非和于表,亦非和于里,乃和于中也,是以煎至最熟,令药气并停胃中,少顷即随胃气以敷布表里,而表里之邪,不觉潜消默夺。所以方中既用人参甘草,复加生姜大枣,不言其复,全藉胃中天真之气为斡旋。

4.随证加减的意义

由于小柴胡汤证三组药物之组成,法度严谨,丝丝入扣,不可随意加减,但在临床上,“贵临机之通变,毋执一之成模”。决不可以仲景之方,而墨守成规,胶柱鼓瑟。

要权衡病情,随证加减,诚如张锡纯氏所云:“夫事贵师古者,非以古人之规矩准绳限我也……贵举古人之规矩准绳而扩充之,变化之,引申触长之。”况且仲景本身在应用此方时,也是做到随证加减的。

(1)“若胸中烦而不呕,去半夏人参,加栝楼实一枚。”此条别于一般的小柴胡汤证,乃是胸中烦而不呕,说明证属实热,所以用苦寒之栝楼实,以荡涤胸中郁热,清上焦之火,生津并导火下降,解胸中烦热,参温夏燥与证不利,故去之。

(2)“若渴者,去半夏,加人参,合成四两半,栝楼根四两。”津液亏损,而见口渴,半夏性燥能损伤津液,故渴者去之。花粉性寒能生津止渴、清热除烦,故加之。人参能益气生津,故加倍。

(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。”少阳病腹痛者,为中有寒,去黄芩,乃除苦寒之弊。芍药长于和营解痉,缓急止痛,故加之。

(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。”因甘能令人满,故痞者去大枣之甘;咸能软物,痞硬者,故加牡蛎之咸以软坚除满。

(5)“若心悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”此为蓄水不行之证,故去黄芩之寒;淡味渗泄为阳,故取茯苓甘淡以泄停水。但去芩加苓也不是一成不变的,还是要根据具体证候而定。

如147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”文中“小便不利”,因有“往来寒热”“胸胁满微结”“口渴”等证,就必须有芩协助柴胡除胸胁证、寒热证,并协花粉止渴,故此处虽有“小便不利”,但不宜去黄芩。

又如107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条有“烦惊”“小便不利”“一身尽重”之候,其证偏于里实,且程度较一般的心下悸、小便不利为重,因虽有苓而不去芩,而嫌其定悸利水作用不够强,故更加入桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄等。

(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆取微汗愈。”柴胡证兼有不渴、外有热的从症,这是因病至少阳,但太阳证未罢,故去人参之甘温,加桂枝以和营卫而解表。

(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子三两、干姜二两。”《伤寒论》立方,用参时不用五味,用五味则不用参,揆其意,多因甘能壅气,故去参、枣之甘;加五味之酸以敛肺气;生姜、干姜虽性雷同,而有差异,生姜偏散,干姜偏热,肺寒而咳,宜温阳而化饮,故干姜易生姜。

观仲景的加减法,确实做到随病灵活用方,从中可以悟出很多道理,对于我们灵活应用小柴胡汤及其类方,教泽甚深,且大有裨益,归纳三点,可作为临床加减变化之规矩准绳。

其一,看是否为准少阳证,或有兼证。如,若兼太阳证,则加入解表药等。就加入药物而论,固然要适合从证,但不能碍其主证。

其二,是否药证相符。如柴、芩轻清苦寒,参、枣滞腻甘温,二组药有左右方剂寒热之性,尤其芩、参,一凉一温,关系很大,故证实不用参,证虚不用芩。

其三,利用药性,补偏救弊,如姜、夏辛味药,善于止呕,但又能耗津助呕,而甘味药能防其耗津,苦味药可防其燥热,故可随证调之。又如生姜性热,干姜尤烈,对于调寒热之性也有一定的作用,必要时,可干姜易生姜,再如加入咸性药物,可减轻甘性滞腻之弊。

5.拓展应用

小柴胡汤乃枢机之首剂,应用很广,后世诸贤踵事增华,运用此方,往往独出新意,体验尤深。

如元代危亦林,五世业医,称“小柴胡汤为用最多,而诸家屡称述之”。其在《世医得效方》中,用小柴胡汤“治中暑烦热口干”之证;

在“疟”篇中,以“小柴胡汤治伤寒发疟,热多寒少,或但热不寒,咳嗽烦渴,小便赤,每服加生姜三片,乌梅一个,麦门冬二十粒去心,地骨皮少许煎,不拘时候;

热盛大腑不通,加大黄枳壳各一钱,一服立效”;

治腹痛,以“小柴胡汤加白牡蛎粉研碎,枳壳去穰切片各半钱”;

“治胃中夹热,烦躁,聚结涎沫,水入即吐,或因冒热伏暑,及伤寒伏热不解,每加人参、乌梅,生姜五片,红枣一枚煎”;

“治服热药过多,或身有烦热作喘,数服即安”;

“疗噫气咳逆”,以小柴胡汤加柿蒂三个;

“治嗽久瘥身有烦热,啜冷水而暂止者,加桑白皮、北五味子、枣子、煎,不拘时服;烦热加麦门冬,嗜卧减食,加白术煎”;

“治下痢赤白,心中烦躁,潮热,加赤芍药、地榆、麦门冬、淡竹叶煎,效”;

“治伤寒阳结,能食而大便不下”;

“治伤寒及温病,应发汗而不汗,内蓄为瘀血,及鼻衄,吐血不尽,余血停留,便黑”;

“治血热癫狂,加生姜、生地黄同煎,日三服,须服百余服即安”;以及“小柴胡汤治发热耳暴聋,颊肿胁痛”。

明代周慎斋认为:“左胁痛为肝气有余,宜小柴胡加四物。左属肝属血,痛为肝气有余,有余便是火,火郁则血凝,故以柴胡泻肝气,四物和肝血。”

清代王孟英用治疟疾,以“呕吐胁痛、畏寒不渴、苔色微白者”为辨证要点;治黄疸,以“腹满而呕,脉弦胁痛,少阳未罢”为辨证要点;治产后郁冒,以“脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出”为其辨证要点。

清代徐灵胎用“小柴胡汤,治伤寒温热,身热恶风,头痛项强,四肢烦痛,寒热往来,呕吐痰实,及治中暑病疟”。

日本医家中川成章在其《证治摘要》中记载,若“因腹候”所致“呕吐反胃噎膈”“癫狂”“健忘惊悸不寐”“痰饮咳嗽”“头痛”“齿痛”“赤白带下、崩中漏下”等症皆用小柴胡汤。

同时,对“诸黄腹痛而呕者”、“寒疝腹痛”者、“大逆上气、咽喉不利”者、“耳前后肿者”、“咳嗽后耳聋者”、“妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热头痛者”、“经闭、胸胁苦满者”、“疳疾有热者”、疔疮“患处化脓后,荏苒寒热往来者”,“或加连”治“诸失血、胸胁苦满者”,也广泛地应用。

日本医家龙野一雄在《汉方入门讲座》中,认为“小柴胡汤有缓解胸胁及心下部充塞的作用”。“胸胁至心下之充塞,在该部有压迫感、压重感、痞塞感、胸痛、心痛、心下痛、腹痛等实的症状;有食欲不振、呕吐、黄疸等消化器症状;有微热、弛张热、往来寒热等发热症状,并有心烦、神经质、易怒、肝积、洁癖等神经症状”。并认为“急性传染性热病、结核、细菌感染、胸部疾病、消化器疾病、妇科疾病、腺病质、神经质等是小柴胡汤的应用范围”。

近代医家在小柴胡汤的应用方面,拓展扩大,在历代应用之基础上,又将其用于多种急慢性疾病。如:败血症、胸膜炎、肝炎、胆囊炎、胆结石、痢疾、妊娠恶阻、梅尼埃综合征、腮腺炎并发睾丸炎、鼻窦炎、病毒性角膜炎、小儿脑积水、肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、关节痛、三叉神经痛、癫痫、肿瘤等。

笔者业师栖霞名医牟永昌公,在治疗痹证过程中,常插用几剂小柴胡汤,每常有意想不到的效果。少阳乃初生之阳,属半表半里,能使表里间阳气转枢出入。由于枢机不利,表里间阳气不能转枢通达,导致阳气不能鼓动邪气外出,致痹证不解。故用小柴胡汤加减治之,非出臆造,乃牟师深究博览、运用古方、独出新意之处。

近人有用小柴胡汤加葛根以治鼻渊,一则散风清热,再则疏利少阳枢机。风热去,枢机利,上窍得通,津液得下,肺气宣,鼻窍畅而头痛即止。

总之,小柴胡汤乃“少阳枢机之剂”,后世医家多有论述。然医书之浩瀚,则泛览尤难,今虽难能尽洞古人立方本意,然惟求本方证之触类引申。故于经典之外,裒合诸家,汇集众说,附以笔者经年之验案而述之。个别验案,为家父吉忱公、业师牟永昌公之治验。

柴胡汤类方及其应用/柳少逸编著.—北京:中国中医药出版社,2014.9(2019.1重印)

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