『8分钟创伤』胫骨平台骨折后外侧固定
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病例简介
患者，女,34岁。主因外伤后右膝关节肿痛伴功能障碍2天由外院转入。患者在2天前骑自行车时跌倒，右膝关节屈曲位身体右侧着地。当时右膝关节剧痛。不能负重行走。被他人送至当地医院，诊断为胫骨平台骨折后转入本院进一步诊治。
入院查体：一般情况好。
骨科检查：右膝关节肿胀、淤血。膝关节外侧压痛明显，膝关节可完全伸直，由于疼痛膝关节屈曲活动受限，外翻应力试验(+)。足屈伸活动好，皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及。
X线片显示右胫骨平台后外部分有塌陷>20mm，胫骨髁间前棘撕脱骨块。
A：X线片显示右胫骨平台后外部分有塌陷>20mm，胫骨髁间前棘撕脱骨块
B：X 线片显示右胫骨平台后外部分有塌陷>20mm，胫骨髁间前棘撕脱骨块
CT显示右胫骨平台后外侧部塌陷约20mm。
▲ CT显示右胫骨平台后外侧部的塌陷
依据病史、临床表现、X线检查，CT检查，诊断：①胫骨平台骨折(右)；②胫骨髁间前棘撕脱骨折(右)。
手术指征的选择
患者为年轻女性，膝关节内骨折移位>15mm，手术指征明确。从病史和检查方面，未见手术禁忌。
术前计划
治疗目标为解剖复位骨折、坚强内固定、早期膝关节功能锻炼，从而最大程度地恢复膝关节功能。
拟行胫骨平台骨折切开复位内固定术。由于胫骨髁间前棘骨折移位不大，且膝关节可完全伸直，考虑到胫骨平台骨折术后的功能锻炼，对胫骨髁间棘骨折同时行切开复位内固定术为佳。
手术技巧
病人侧卧位，先取膝关节后外侧纵形切口。于深筋膜下寻找分离、保护腓总神经。
▲ 于深筋膜下寻找、分离、保护腓总神经
将腓肠肌外侧头拉向内侧，再将跖肌也拉向内侧，显露出腘肌和比目鱼肌外侧头的浅面以及腘肌浅面的胫后血管神经束。
▲ 将腓肠肌外侧头拉向内侧，再将跖肌也拉向内侧，显露出腘肌和比目鱼肌外侧头以及腘肌浅面的胫后血管神经束
注意不要损伤胫后血管神经。
仔细辨认腘肌与比目鱼肌外侧头之间的间隙，自此间隙进入并向两侧牵开组织就可以显露胫骨平台后外侧部分了。
如近端显露不充分，可切开腘肌、比目鱼肌外侧头和关节囊的融合部，这样就可以显露出外侧半月板后部及胫骨平台外侧后部的关节软骨面。
仔细观察骨折压缩的情况。
▲ 注意不要损伤胫后血管神经。仔细辨认腘肌与比目鱼肌外侧头之间的间隙，自此间隙进入并向两侧牵开组织可以显露胫骨平台后外侧部分(如近端显露不充分，可切开腘肌、比目鱼肌外侧头和关节囊的融合部，这样就可以显露出外侧半月板后部及胫骨平台外侧后部的关节软骨面)。与下图对比仔细观察骨折压缩的情况
用2枚克氏针复位骨折(折端可植入人工骨)。
▲ 用2枚克氏针复位骨折(折端植入人工骨)，与上图对比骨折复位的情况
将一块桡骨远段掌侧T形板放在胫骨近端的后外侧，螺钉固定。
▲ 将一块桡骨远段掌侧T形板放在胫骨近端的后外侧，螺钉固定
常规放置引流管，缝合深筋膜、皮下及皮肤。
再取膝前正中切口，用粗丝线固定胫骨髁间前棘骨折。
术后治疗及并发症
手术后伤口愈合好，未发生感染。
▲ 术后3个月骨折愈合情况
▲ 术后CT片显示骨折复位情况
▲ 术后膝关节功能情况
▲ 术后X线片显示骨折复位情况