2020肾脏病学进展系列——系统性血管炎研究进展

系统性血管炎研究进展

对于抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（AAV）而言，利妥昔单抗的B细胞耗竭疗法彻底改变了难治性和复发性疾病的治疗方式，并逐步取代环磷酰胺用于常规的诱导缓解。新型生物制剂也已经探索用于减少糖皮质激素在AAV诱导期的应用以减少激素相关的副作用。AAV治疗方法的选择取决于许多因素，包括患者年龄、AAV严重程度、ANCA特异性、肾功能、肉芽肿性病变的存在等。新出现的治疗方案，即补体抑制剂（avacopan，IFX-1）可能导致实施更安全、无类固醇的缓解诱导和维持方案。

利妥昔单抗和血浆置换在抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并严重肾脏疾病中的疗效

RAVE和RITUXVAS研究已经证实利妥昔单抗B细胞耗竭疗法是环磷酰胺的有效替代方法，但基于ANCA相关血管炎（AAV）合并严重肾脏受累患者的治疗方法较少。该项回顾性研究探讨利妥昔单抗（RTX）、环磷酰胺（CYC）和血浆置换（PLEX）对其的疗效。研究发现RTX在6个月的缓解诱导（BVAS / WG5=0）方面可与CYC媲美，但加用PLEX对6个月的缓解率无益处，ESKD缓解率和/或18个月死亡率，进展为ESKD和24个月生存率无差异。该研究和PEXIVAS研究结果类似，PLEX添加到标准缓解治疗中并未显示出对远期生存的任何益处。

PEXIVAS研究证实血浆置换不能降低严重抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的死亡风险

PEXIVAS 研究发现严重 AAV（eGFR<50 ml/min 或肺出血）患者，标准剂量和小剂量糖皮质激素组之间的疗效没有差异，血浆置换不能降低严重抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的死亡风险。使用PLEX 组和不使用PLEX组的主要终点没有差异，在肺出血的亚组患者中也没有获益。这一重要研究结果和既往MEPEX研究结果相佐，但其对临床减少口服激素剂量的价值不言而喻。

利妥昔单抗在血管炎维持缓解治疗中的地位

MAINRITSAN研究发现，利妥昔单抗固定间隔重复给药在预防复发方面比硫唑嘌呤更有效，但利妥昔单抗减停后进行的随访观察发现复发速度加快，而利妥昔单抗的最佳用药持续时间及生物标志物ANCA或CD19计数的作用仍存在争议。MAINRITSAN3研究结果表明与标准维持治疗相比，一年两次输注利妥昔单抗超过18个月的延长治疗与AAV复发率较低相关。

AAV发病的相关危险因素

吸烟与AAV有关，尤其是MPO-ANCA阳性AAV。年龄>65岁和需要呼吸支持被证实是AAV伴肺出血死亡率的预测因素。常规ANCA筛查中，35.7%的无症状病例和3.5%的对照组呈阳性（p<0.01）。PR3-ANCA 占26.2%，MPO-ANCA 占10.7%。MPO-ANCA 组与MPO-ANCA-组和PR3-ANCA 组相比，肺、肾或周围神经系统的首发症状多，AAV症状出现前PR3和MPO-ANCA阳性，可能代表不同的疾病亚型。

参考文献

  1. Marta Casal Moura, et al. Efficacy of Rituximab and Plasma Exchange in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis with Severe Kidney Disease. JASN 2020. 31: 2688–2704.

  2. Michael Walsh, et al. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med,2020 Feb 13;382(7):622-631.

  3. Pierre Charles, et al. Long-Term Rituximab Use to Maintain Remission of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis: A Randomized Trial. Ann Intern Med,2020 ;173(3):179-187.

  4. Greg McDermott, et al. Association of Cigarette Smoking With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. JAMA Intern Med,2020 Jun 1;180(6):870-876.

  5. Luca Quartuccio, et al. Alveolar haemorrhage in ANCA-associated vasculitis: Long-term outcome and mortality predictors. J Autoimmun,2020 Mar;108:102397.

  6. Ewa Berglin, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies predate symptom onset of ANCA-associated vasculitis. A case-control study. J Autoimmun,2020 Dec 16;117:102579.

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文字|郭红磊 张波

编辑|金鑫 潘艳艳【江苏省人民医院肾内科】

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