原发性皮损| 如何看皮损，辨证用药
（一）原发性皮肤损害用药心得
在病变过程中直接发生或初次出现的皮损，称之原发性损害。
1.斑疹用药心得
为皮肤限局性的色素改变，既不高起，也不凹下，其范围多数限局在 1~2cm。红斑压之退色为气分有热，压之不退色为血分有瘀；紫斑为热瘀阳明；黑斑为热毒之极；白斑为气滞或气血不调。
（1）红斑在气分，治宜从胃。药用生石膏、大青叶、绿豆衣、知母、白茅根、金莲花、洛神花、黄芩等。
（2）红斑在血分，治宜从心。药用红花、桃仁、白茅根、仙鹤草、芦根、紫草、绿豆衣、犀角、水牛角等。
（3）紫斑药用紫草、茜草、豨莶草等。
（4）黑斑，治宜从肾。药用制附块、上肉桂、菟丝子、巴戟天、熟地、生地炭、银花炭、天然牛黄、玳瑁等。
（5）白斑，治宜从肝。药用柴胡、当归、白芍、乌药、白蒺藜、白附子、川楝子等。
2.丘疹用药心得
为一限局性隆起皮面的实质性损害，形如丘形的小粒疹子，触之碍手，仔细观察还会发现丘疹顶部可以是尖的、圆的、扁平的或中间凹陷如脐窝等。在多数情况下，病位在肺、在脾。色红者多属血热，渗水者多属湿热，发痒者属于风热等。
（1）在肺者，药用荆芥、防风、蝉衣、蛇蜕。
（2）在脾者，药用炒薏苡仁、炒白术、炒枳壳、赤小豆、炒扁豆、山药等。
（3）红色丘疹，不论病发新旧，皆从肺治。药用野菊花、金银花、蒲公英、金莲花、洛神花、荆芥炭、防风等。
（4）丘疱疹伴有渗出，药用冬瓜皮、茯苓皮、紫草、泽泻、苍术、猪苓等。
（5）丘疹发痒者，药用防风、浮萍、荆芥炭、益母草、制乳香、蝉衣等。
3.结节用药心得
结节为一可触及的，圆形或椭圆形的限局性实质性损害，大小、形态、颜色不一。它与丘疹的主要不同点是其病变范围比丘疹深而大，深陷皮下，小者如豆，大者如桂圆，或者渐长出皮面。皮色红而可触及核者为气滞血瘀；皮色如常，按之有核，为痰湿凝聚或痰瘀互结；风湿结聚，风胜则痒，如马疥（结节性痒疹）等。
（1）痰湿凝聚者，药用姜半夏、槟榔、苍术、青皮、僵蚕、茯苓、橘红等。
（2）痰瘀互结者，药用杏仁、桃仁、胆南星、青礞石、苏木、制乳没。
（3）风湿结聚者，药用威灵仙、苦参、路路通、秦艽、丝瓜络、橘络。
4.风团用药心得
风团为一限局的、水肿性圆顶隆起的皮肤损害。存在的时间短暂，可在数小时内消失。直径大小不一，小的 3~4cm，大的 10~12cm。数目多少不一，形态各异。色红者属风热，色白者属风寒或阳气虚弱，亦有为内中药毒，毒热入营，热盛生风所致者。
（1）红色风团，药用银花、连翘、炒牛蒡子、紫草、茜草、凌霄花、金莲花等。
（2）白色风团，药用制附块、黄芪、煅龙牡、阿胶珠、九香虫、佛手片等。
5.水疱与大疱用药心得
水疱与大疱为限局性空腔含液体的高起损害，水疱直径一般小于 1cm，超过 1cm者称为大疱。水疱可以变成脓疱或大疱，疱内可含血液、血清或淋巴液，其颜色随疱内所含之液体而异，形状可以呈半圆形、圆锥形、扁平状或不规则形，有的中央有脐窝。疱壁薄而易破，破后呈糜烂面。小疱系酷暑时令火邪入肺伏结；大疱系心火妄动；脓疱系热甚成毒；血疱系热毒波及血分，逼其妄行；深在性水疱系脾阳亏虚，寒湿不化所致。
（1）小水疱，药用赤小豆、炒扁豆、车前子、车前草、竹叶、茯苓皮。
（2）大水泡，药用炒薏苡仁、泽泻、猪苓、赤小豆。
（3）脓疱，药用野菊花、银花、蒲公英、地丁、白花蛇舌草、龙葵。
（4）血疱，药用紫草、茯苓皮、白茅根、赤小豆。
（5）深在性水泡，药用赤石脂、蚕砂、苍术、槟榔、萆薢。
6.脓疱用药心得
脓疱为一限局性的皮肤隆起，内含脓液。脓疱大小不一，可呈圆形、球形、圆锥形或中央呈脐窝状。脓疱浅者不留瘢痕，深者可留瘢痕。脓疱既可是原发疹，又可从丘疹或水疱演变而来，多因热毒或火毒炽盛所致。
（1）热毒用银花、地丁、连翘、绿豆衣、白花蛇舌草等。
（2）火毒所致者，药用银花炭、天然牛黄、黄芩、黄连、生地炭、蒲公英、野菊花、天葵、玳瑁、水牛角。
7.肿瘤用药心得
肿瘤为发生于皮内或皮下组织的肿块。小者如黄豆，大者如鸡蛋或更大。可呈圆形、蒂形或不规则形，或软或硬，或高出皮面或仅触及。有的是良性的，有的是恶性
的，可持续存在，或逐渐扩大，或破溃而形成溃疡，自行消退者罕见。多由瘀血、痰滞、浊气等留滞于组织之中所致，若邪自内溃，脏腑气血败坏则危及生命。
（1）因瘀血者，药用田三七、制水蛭、苏木。
（2）因痰滞者，药用胆南星、僵蚕、青礞石。
（3）因浊气者，药用香附、乌药、川楝子、郁金、广木香、沉香、檀香。
8.囊肿用药心得
囊肿为内含液体或半固体物质（液体、细胞或细胞产物）的囊形损害，呈球形或卵圆形，触之有弹性感，多由痰凝液留或瘀血湿热互结所致。
（1）痰凝液留者，药用连翘、夏枯草、茯苓、昆布、海藻、泽泻、积雪草等。
（2）湿热瘀阻互结者，药用王不留行、苏木、三棱、莪术、苍术、黄柏等。
（二）验案举例
案 1、人工性荨麻疹黄某，男性， 42岁，2004年 4月 7日初诊。患者患荨麻疹达 5年之久。只要皮肤上受到挤压则起风团，刺痒难忍。检查：在背部划痕实验呈强阳性，继而自觉灼热刺痒，风团为暗红色，持续 15分钟后才缓慢消退。舌质暗红，苔薄，脉细涩。证属血瘀孙络。治宜益气活血，通络止痒。处方：桃红四物汤加减。桃仁、赤芍、归尾、丹参各 10g，红花、乳香、地龙各 6g，徐长卿、益母草各 15g，蝉衣、荆芥炭各 3g，路路通 12g。
二诊：1周后复诊，划痕出现的时间略有延长，但仍然感觉灼热刺痒。上方加茜草、紫草、旱莲草各 10g。
三诊：5天后复诊，灼热感觉明显减轻，划痕时间也有延长，仅有轻微痒感。改用益气扶脾，佐以活血通络。处方：黄芪、白术、白芍、山药、炒扁豆、赤小豆各 12g，防风、红花、凌霄花、地龙、砂仁各 6g，路路通 10g。按上方加减调治， 2个月左右，上述症状明显见好。嘱患者常服人参健脾丸以巩固之。
方药分析
方用归尾、赤芍、红花、桃仁、丹参、益母草、乳香等活血化瘀，凉血退斑；荆芥、徐长卿、蝉衣疏风止痒；地龙、路路通通络止痒。二诊时，划痕时间的延长，表明血瘀孙络的现象略有改善，然其仍然灼热刺痒。前方中加入紫草、茜草、旱莲草育阴凉血。在划痕与灼热刺痒均有改善后，拟从本治疗。重点在益气扶脾，佐以活血通络。方用玉屏风散加味而收功。
点评
荨麻疹病因复杂，治疗方法众多。通常而论，急性期或初期阶段治宜祛邪为主，慢性期或者反复发作，治宜扶正为主。具体应用时有两个方面需要重视：一是血分药的应用，如：三七、泽兰活血；生地、丹皮凉血；熟军、乳香化瘀。这是本着治风先治血，血行风自灭之理。二是虫类药物的运用，如：乌蛇、全蝎、蝉衣、僵蚕、刺猬皮等，这类药物对于顽固难愈的荨麻疹用之得当，效果甚好。
本病常是内外因交错，虚实互结。其治疗往往是虚实同行，寒热并用，不可拘于一法一方。病程日久者，除常规治疗外，更应重视治肾治络。
案 2、寻常性天疱疮李某，男性， 38岁。2003年 4月12日初诊。
2年前，在躯干、四肢发现大小不等的水疱，疱壁薄，易破易烂，院外诊断为寻常型天疱疮。给予糖皮质类固醇激素治疗，泼尼松 30毫克 /日。1年后来我处治疗，检查：躯干水疱大部分控制，在正常皮肤上偶有豌豆大小的水疱发生，疱壁薄，尼氏征阳性。满月脸，伴有心慌，动则气喘，神疲乏力，懒言。脉象细数，重按无力，舌质淡红，苔薄白。
辨证：气阴两虚。治法：益气养阴，扶正固本。
处方：生脉散加味。南北沙参、天麦冬、干地黄、黄芪各 12g，茯苓、绿豆衣、山药、赤小豆各 15g，玄参、石斛、玉竹、蛇舌草、白术、甘草各 10g，五味子 6g。泼尼松 30毫克 /日，维持原有剂量。
二诊：守方治疗 3周后，内症有了明显的改变，未见新起的水疱，尼氏征（-）。鉴于糜烂面愈合缓慢，步上方加白蔹 10g。1个月后复诊，糜烂面见好。泼尼松减至 20毫克 /日。在待诊的 8个月中，皮肤损害基本见好。偶有小的反复，泼尼松减至 5毫克 /日。中药守原方调治。大约在 1年后，皮损完全恢复正常。嘱其泼尼松维持在 5毫克 /日。现已恢复工作。
方药分析
病程迁延达 2年有余，曾用过中等剂量皮质类固醇激素，基本控制病情，偶有小的反复。进而出现一派气阴两虚为重点的证候群。方用益气养阴的名方生脉散为基方，加入药物有四大类：一是扶正固本，如黄芪、天麦冬；二是扶脾化湿，如茯苓、山药、赤小豆、白术；三是养阴救液，如石斛、玉竹、玄参、干地黄；四是解毒护心，如绿豆衣、蛇舌草、甘草。坚持一年多的调治而获康复。
点评
天疱疮是一种以皮肤黏膜松弛性水疱、大疱为主要表现的自身免疫性疾病，临床上以寻常型天疱疮最为常见。我对这类大疱性皮肤病治疗的指导思想有二。一是在病情进展期主张皮质类固醇剂量一定要用足，直到尼氏征转为阴性后才可逐步递减。每次减量不得超过总剂量的 1/6，递减的时间以 2~3周的间隔为宜。二是中药治疗当以脾肾两脏为中心，前者扶脾化湿，药用甘温；后者滋阴护液，药用甘寒。不主张用大苦大寒之类。这是因为该病的治疗需要较长时间的耐心治疗，时时处处要照顾生发之气，古人谓“有胃气则生，无胃气则死”，诚为至理名言。