胰腺炎的血管并发症 【基本外科讨论版】
【出血】
出血是危及胰腺炎的重要并发症之一，主要由于胰腺、胰周血管被侵蚀或者假性动脉瘤形成、破裂所
致。发生率在1.2%～14.5%，而且与胰腺炎的严重程度有关。 资料来源 :医学教 育网
出血的病因是多发性的，其中之一就是胰腺炎早期炎症程度重，出现胰腺坏死。炎性介质、富含蛋白分
解及脂溶性的胰液局部渗出，进一步导致胰腺、胰周坏死及周围血管受侵犯，易于破裂或者继发假性动脉
瘤形成 [医学教育网整理发布]。出血多发生于需要手术切除坏死组织者或去除感染性碎屑者。早期手术并不能达到有效的去屑效
果，因为胰腺胰周的坏死界限尚不明确。在手术过程中，操作可能导致血管壁强度变弱，暴露于活化的胰
酶、引流条甚至干纱布而加重进一步损伤。另一导致大出血的机制与胰腺、胰周脓肿形成有关。多发生于
急性重症胰腺炎发作或手术切除坏死组织、清创不充分后数周至数月。缺血性坏死、胰酶破坏和细菌感染 [医学教育网整理发布]
可协同加重血管损伤，甚至向周围组织穿孔、穿透。因此，出血可以发生在脓肿腔内，腹腔内和后腹膜。
第三种常见原因是长期的假性囊肿存在。持续的压迫，缺血，假性囊肿内富含胰酶的内容物弹性蛋白酶分
解作用，最终导致血管壁腐蚀，形成假性动脉瘤。假性动脉瘤直接破裂或者血管破裂如假性囊肿内，甚至
最终破入后腹膜、腹腔内，甚至周围的空腔脏器内，如胃、空肠、结肠和Wirsung管。第四种出血的机制
是胰腺炎发展过程中胰腺坏死、脓肿或假性囊肿形成导致脾静脉血栓形成，发生左侧门脉高压症，食管胃
底静脉曲张形成，最终破裂出血。
【假性动脉瘤】
在胰腺炎中假性动脉瘤的发生率在3.5～10%，假性囊肿因为血管壁腐蚀形成的假性动脉瘤主要在于控制
不佳的严重炎症坏死，胰酶对胰腺、胰周甚至远处的血管的腐蚀。假性动脉瘤周围的炎症及粘连导致手术
很困难，死亡率很高。累及的动脉（按发生率）包括脾动脉(40%)，胃十二指肠动脉(30%)，胰十二指肠动
脉(20%)，胃动脉(5%)，肝动脉(2%)及其他(肠系膜上动脉、空肠动脉、回盲肠动脉、主动脉，1-3%)。假
性动脉瘤的破裂是胰腺炎的一种致命性并发症，可破入假性囊肿内、胃肠道、腹腔内或者胰腺实质。
Suzuki等报道了一例少见的病例，胃十二指肠假性动脉瘤破入肠系膜上静脉。假性动脉瘤的大小不是破裂
的决定因素。
患者可以表现为腹痛的突然加剧，腹胀，失血的临床征象(心动过速和低血压)，比较少见的是长期的间
断性出血。有时为呕血、黑便，或者引流物为血性。Flati等发现突然出血者多在数分钟到数小时内死亡。
不过，对急性出血的准确诊断较困难，尤其对于伴MOD的SAP患者。尽管血管造影为诊断的金标准，最
初的选择多为螺旋CT。CT发现假性囊肿内或周围与主动脉密度一致的强化影应考虑假性动脉瘤存在。肠
系膜上动脉造影有助于出血定位和治疗。一些动脉造影不能明确的病例多为静脉出血、间歇性动脉出血。
彩色多普勒和MRI也有助于显示假性动脉瘤、栓塞的血管、坏死区域和炎性渗出的范围。
患者血流动力学不稳定时应紧急手术，稳定者可选择血管造影及栓塞治疗。术前最好行血管造影，为术
者提供准确的受累的血管及周围解剖关系。近来有作者报道经皮假性动脉瘤囊内注射凝血酶，取得一定疗
效。由于胰腺侧支循环丰富，需要阻塞受累动脉的近端和远端。
【脾静脉栓塞（SVT）】
孤立性脾静脉栓塞(SVT)多见于慢性胰腺炎，发生率10-40%左右，门静脉和肠系膜上静脉栓塞相对少见，
但也可以继发于胰腺炎。SVT发生的基础在于脾静脉的解剖位置与胰腺临近。1.慢性胰腺炎，尤其是钙化
型，由于周围水肿，细胞浸润以及炎性进展，最终导致静脉受累；2.假性囊肿或者肿大的胰腺间质压迫；胰
腺尾叶的假性囊肿并发SVT的几率为30%。3.在急性胰腺炎或复发者，初次损伤和静脉血栓形成多见。内源
性和外源性机制的基础都是血流淤滞，最终导致血栓形成。脾动脉多为完整无损，保证脾内持续高压，血
流通过异常的侧支循环流入低压带，经胃短静脉、胃冠状静脉或经胃网膜静脉如胰十二指肠静脉，形成
“左侧门脉高压”，导致胃静脉曲张，尤其是胃底及大弯侧。第二条通路是入食管下端汇入奇静脉。由于
门静脉压力正常，胃冠状静脉开放，食管静脉曲张少见，有时也可见食管胃底静脉同时曲张或孤立性食管
静脉曲张。
SVT可以无症状，常见的临床表现是消化道出血，如：贫血、呕血、黑便、便血等。脾肿大是最常见的体
征，有时会伴血小板减少等全血细胞减少和腹痛。SVT的诊断较困难，腹部CT多显示为脾静脉周围广泛的
不规则增强的血管影(如胃脾韧带内的胃短静脉，扩张的胃网膜静脉和胃冠状静脉)或者增强造影后不强化的
内部有低回声的静脉。胃网膜静脉扩张，脐静脉没有再通，强烈提示SVT的诊断，而且可以据此与门脉高压
相区别。动态CT增强诊断SVT的敏感性约为71%。胃镜可以来明确出血灶，上消化道钡餐价值不大，血管
造影是诊断SVT的金标准。造影所见：1) 脾门和实质静脉显影而脾静脉主干部分或完全不显影；2) 引流静
脉的侧支血管显影 ( 胃、食管胃底或网膜静脉曲张)；3) 经脾静脉侧支可见门脉明显显影。超声(包括彩色多
普勒)、MRI和超声内镜可作为非侵入性诊断手段。
许多SVT伴食管、胃底静脉曲张为无症状性，出血机会较小。SVT本身不应作为脾切除的指征。重点应该
在于观察有无曲张血管形成。脾切除是高度有效的，只适用于那些有症状的患者，对有食管、胃底静脉曲
张而无症状者行预防性脾切除仍有争议。由于侧支循环丰富，SVT可以使胰腺手术变得复杂，术前需完全评
价SVT可能及区分传统意义的门脉高压和左侧门脉高压。目前可以选择血管造影栓塞＋脾切除（脾栓塞）二
步法治疗策略。
小结：尽管胰腺炎血管并发症的发生率不高，但应该考虑到每一个胰腺炎（急慢性）都有可能出现。早
期诊断和治疗可以降低其发生率和死亡率。
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