【读片时间】第1702期：腰3骨巨细胞瘤伴动脉瘤样骨囊肿
女，20岁。腰部疼痛不适2个月余，近来感觉双下肢麻木、疼痛、行走无力、弯腰困难。体检：腰2〜腰4棘突及椎旁压痛，双下肢肌力减低，腰3节段皮肤感觉减退。
腰椎X线侧位平片（图A）示腰3椎体膨胀性改变，椎体内多囊样密度降低，隐约可见条网状结构，椎体上缘稍塌陷。矢状位T1WI（图B）示腰3椎体呈低信号，椎体前后缘均膨隆，T2WI矢状位及横轴位（图C、图D）示腰3椎体内多囊状高信号，有较多低信号分隔，病变向椎体后方侵犯椎管内硬膜外腔，局部椎管狭窄。1个月后CT平扫横轴位（图E）示腰3椎体呈多囊状及蜂窝样改变，有膨胀感，形成包绕 状骨壳，骨壳局部轻度硬化，内有不规则粗细不一的骨性间隔，椎体后部骨破坏区与硬膜囊边界不清，两侧椎弓根及右侧横突基底部受累，矢状位（图F）示椎体较1个月前明显压缩。
单个椎体呈多囊状及蜂窝样改变，病椎明显膨胀，形成包绕状骨壳，附件受累。根据以上情况，主要考虑的病变有以下几种。
1.骨巨细胞瘤该病一般呈偏心性膨胀性生长，骨破坏呈溶骨性，平片上破坏区呈肥皂泡样改变，CT显示为病变区周边粗细不均的骨嵴，无硬化缘及瘤内钙化；病变周边骨皮质变薄，成细线状，部分中断或显示不清。T1WI上病变与肌肉等信号为主，可有小范围出血或囊变，T2WI上病变区以等信号或稍高信号为主，部分夹杂小片状高信号。
2.溶骨性转移瘤常有原发恶性肿瘤病史，症状明显，病程短，多发，往往累及多个椎体和附件，骨破坏呈溶骨或虫噬状，非膨胀性生长；当肿瘤破坏范围较大时，椎旁可形成软组织密度肿块，与邻近组织分界不清，但骨破坏较彻底，无骨包壳，无硬化缘或硬化环。
3.动脉瘤样骨嚢肿是一种良性骨肿瘤样病变，但其生物学行为表现为活跃，呈侵袭破坏的特征。 其CT表现为膨胀性溶骨性低密度骨破坏，骨包壳薄而境界清晰，内有粗细不等的骨间隔或骨嵴。MRI表现为边界清晰、分叶状膨胀的囊腔，可见多房、分隔、薄而完整的低信号环，囊内可有液-液平面。病变由充盈血液的囊和其间的结缔组织间隔组成，无软组织部分（增强扫描更易明确）。
4.椎体血管瘤典型表现为栅栏状或网格状改变，膨胀感不明显，病灶中有分布稀疏但粗大的纵形走行骨小梁，病变T1WI、T2WI常呈高信号，一般鉴别不难。
影像诊断：腰3椎体骨质破坏，骨巨细胞瘤可能，动脉瘤样骨囊肿待排。
手术所见：腰3椎体全被肿瘤破坏，肿瘤侵犯双侧椎弓根，突破后纵韧带、硬脊膜进入椎管。
病理诊断：（腰3 ）骨巨细胞瘤伴动脉瘤样骨囊肿。
动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst, ABC）分原发性和继发性两种，约1/3为继发性。ABC是骨巨细胞瘤（giant cell tumor，GCT）较常见的一种继发性病理改变，也是继发性ABC最常见的伴随病变。由于认识不足，影像上常将其单独诊断为GCT或ABC，由于原发性ABC与GCT伴发ABC在临床治疗方法上侧重点不同，这种单一诊断可能造成临床对治疗方法的错误选择，导致术后复发率增高。
继发性ABC发生在有先前病灶的基础上，可能的机制是肿瘤侵犯血管或与肿瘤性血管生成有关，致局部血流动力学改变，可使其破裂、动静脉短路、静脉血栓形成等，从而使静脉压力明显升高，血管异常扩张充血，压迫周围骨质呈多囊样破坏吸收。故继发性ABC常与血运丰富的肿瘤伴发，依次为骨巨细胞瘤，毛细血管扩张型骨肉瘤、骨血管瘤、骨母细胞瘤等。病理上继发性ABC可见囊内大量血液，含有纤维母细胞、组织细胞、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞及多核细胞，并可见薄层骨样组织。影像学上继发性ABC与原发ABC表现类似。文献报道，当其他肿瘤或瘤样病变内出现液-液平面时，应考虑合并 ABC的可能。但是，事实上其他骨肿瘤或瘤样病变有时也可出现液-液平，如少数骨巨细胞瘤、骨囊肿等，应注意鉴别。单纯骨巨细胞瘤液-液平发生率很低，且其液平少，通常不超过2个，且较短小。骨囊肿外伤后可囊内出血出现液-液平，但其液-液平单一、长度与囊径一致，且囊肿形态没有改变，呈单囊、无显著膨胀、无骨包壳。原发和继发ABC的液平数量多，单个病灶内多有3〜5个，较宽大。
回顾分析，本例未见液-液平，加上骨破坏区大部分为软组织密度，而ABC破坏区密度一般呈液体或较低密度，所以首先考虑GCT。但是仔细分析，巨细胞瘤T2WI瘤体以等信号或稍高信号为主，可夹杂小片状高信号（出血或小囊变），本例瘤体T2WI上几乎为多囊状高信号占据，中间仅夹杂少许条状低信号间隔，此点似乎不完全符合GCT的表现。另外，本例CT上骨包壳有轻度硬化，内部有明显粗细不均完整骨间隔，这与GCT无硬化环、内部骨破坏较彻底、少有完整间隔等相左，而与ABC相同。