“披着狼皮的羊”—甲状腺皱缩结节的超声诊断

上次本公众号推出了甲状腺乳头状癌伴有囊性成分或以囊性成分为主时，很容易被误诊为结甲囊性变，见：“披着羊皮的狼”-甲状腺囊性乳头状癌的超声诊断

本次讲解的甲状腺皱缩结节容易被误诊为乳头状癌。

甲状腺皱缩结节：甲状腺囊性结节或囊实性结节中囊液吸收，胶质减少、自发性塌陷、皱缩，导致结节缩小、形态学发生改变，也被一些专家称为“僵尸结节”“木乃尹结节”，名字很多，没必要纠结于名字，理解其为良性结节并诊断出来才是最重要的。

皱缩结节在超声上经常表现为低回声且部分纵横比大于1，内部可伴有微钙化或粗钙化，或两者同时出现，很容易被分为TI—RADS 4类甚至5类，易被误诊为甲状腺乳头状癌，有时单纯依据二维超声图像难以鉴别，如果有明确病史（此前甲状腺同一位置有囊性或囊实性结节），可以明确诊断为皱缩结节。但很多患者未经过正规随访甚至从未做过超声检查，往往首诊发现此类结节，此时鉴别诊断困难，易被误诊为恶性结节，从而进行不必要的穿刺活检或手术切除，而且FNA对这类结节的诊断可能并不令人满意（因为内部成分问题，经常出现取材不满意），此时需要观察一些征象，如“双环征”、连续完整的“蛋壳样钙化”等，这些征象并不是很可靠，只是提示你想到皱缩结节的可能性，另外血流有一定的参考价值，一般皱缩结节内部无任何血流（这取决于机器好坏及血流的调节），机器越好、血流调节越灵敏，此时显示无血流参考价值较大，如果机器较差或血流调节不当，此时不具有参考价值（大部分微小乳头状癌本身乏血供），当然如果机器配有超微血流成像，可以提供较大的价值，超微血流成像显示皱缩结节一般无任何血流，呈“黑洞征”。

如果还是难以确定，此时不建议选择FNA，建议选择超声造影，由于与乳头状癌的内部成分明显不同，超声造影显示相当一部分的皱缩结节呈现“无增强”，还有一少部分呈等增强，与乳头状癌动脉期向心性低增强或不均匀低增强区别明显，少部分出现低增强及少部分乳头状癌会出现等增强，此时鉴别困难，由于皱缩结节很多较小，如果未长在危险位置，可以选择先随访观察，如果病灶较前持续性缩小，可符合皱缩结节。诊断还是困难者可选择FNA穿刺有增强部分。

甲状腺结节呈低回声，局部边缘欠光整，内见粗钙化，可分到4类，内部无血流，

回顾以前检查可发现同一位置有一囊实性结节（下图），从而确诊皱缩结节，避免穿刺及手术。

上图：甲状腺结节呈低回声，边缘不光整，纵横比大于1，内见点状强回声，可分到5类，内部无血流，

回顾以前检查可发现同一位置有一囊实性结节（下图），从而确诊皱缩结节，避免穿刺及手术。

甲状腺下极结节，病史不明，呈低回声，边缘光整，呈双环征（周边低回声晕），内部无血流，采用超微血流成像显示内部无血流，呈“黑洞征”，从而增加诊断皱缩结节的信心，避免穿刺及手术。

甲状腺下极结节，病史不明，呈低回声，边缘尚光整，内见点状强回声及彗星样强回声，内部无血流，超声造影显示无增强，从而增加诊断皱缩结节的信心，避免穿刺及手术。

“蛋壳样钙化”，无血流，超声造影光滑的无增强，考虑皱缩结节。