上海蓝十字脑科医院成功应用血浆置换治疗神经免疫性疾病

　　医学技术的创新，既包括“从0到1”的原始创新，也包括“从1到100”的应用创新。近期，身患自身免疫性脑炎而导致共济失调，头晕行走不稳的浙江患者刘阿姨(化名)在上海蓝十字脑科医院神经内科张静波主任及神经内科重症监护室张庆成主任精心治疗下终于能正常行走，恢复正常生活。这是医院首例应用血浆置换治疗神经免疫性疾病患者。

　　血浆置换(PE)作为一种成熟的血液净化技术，已用于治疗多种自身免疫介导的神经系统疾病，如格林巴利综合征、自身免疫性脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病、重症肌无力等，在这些疾病的国际专家共识、指南推荐中，血浆置换为这类疾病急性期一线治疗的手段之一。

　　张庆成主任介绍，上海蓝十字脑科医院血液净化治疗已经开展多年，ICU团队多次派出医护人员外出学习血浆置换技术并获得相应的资质，为神经内科独立开展血浆置换技术打下坚实的基础。长期以来，应用血浆置换治疗神经系统免疫疾病也一直是神经内科团队不断追求的目标。

▲ 患者正在进行血浆置换/免疫吸附治疗

　　7月初，53岁的刘阿姨在家中突然出现行走不稳，伴头晕症状，并跌倒两次。开始她并未当回事，可是随后她行走不稳症状加重，行走时需要别人搀扶，这才引起她及家人的重视。不久，刘阿姨就诊于当地医院，行头颅磁共振提示:“两侧额顶叶散在少许缺血灶”，头颅DSA提示“右侧大脑中动脉轻度狭窄”，医生考虑为脑梗。入院后给予稳斑调脂、抗血小板、改善循环等药物治疗，治疗12天后病情无明显改善。之后，医生怀疑她有脑炎可能，对其进行了激素治疗，但是效果不理想。转眼间，治疗已有一个月，但是刘阿姨的病还是没能确诊。

　　患者来院时，症状是共济失调、不能站立，走路需要搀扶，并且吞咽困难，构音障碍等，考虑为大脑多部位弥漫性损害。这到底是什么疾病?如果是脑血管病，一般影像上有明确的梗死灶，但是该患者影像学没有问题，结合患者病史和影像检查，有着多年丰富临床经验的张静波主任初步判断为自身免疫性脑炎。张静波主任介绍，脑炎是由脑实质的弥漫性损害，病因主要分为两大类，一类是具备感染源的，常见如脑膜炎双球菌、结核、真菌;而另一类是没有病原菌感染的，是由于自身免疫功能异常所导致的自身免疫性脑炎(AE),可表现为大脑的一个部位或多个部位受累，从而出现癫痫、精神障碍、痴呆、运动障碍、震颤麻痹等症状。由于属于少见病，对于此病的认知和研究在国内也开始不久，目前只有少数医院具备实验室诊断条件。

　　张静波主任指出，自身免疫性脑炎主要分为细胞表面抗体和细胞内抗体，由于抗体类型的不同，临床表现有所差异，目前已知的抗体如mGluR 1、MOG、AOP-4、NMODS等。但是还有一部分自身免疫性脑炎目前还没有查到抗体或者多种抗体并存，这部分病人诊断起来相对困难，对于预后的判断也更是无从考量。

　　幸运的是，当时，上海蓝十字脑科医院神经内科正在参加华山医院感染科张文宏团队和神经科陈向军教授共同发起的针对脑炎综合征的研究项目，主要针对患有脑炎脑病的一组人群，寻找其感染源、病因、抗体类型，研究最佳诊断方法和治疗方案。张静波主任遂将该患者纳入该研究随机组中。

▲ TBA法筛查中，发现GFAP抗体呈阳性

　　之后，患者进行了广泛的自身免疫性脑炎的筛查。CBA法筛查，已知抗体均呈阴性;TBA法筛查中，发现GFAP抗体呈阳性。最终印证了张静波主任的判断，确诊为自身免疫胶质纤维酸性蛋白星形细胞病 (GFAP)。

　　有了证据，找到了明确的病因，在张静波主任的指导下，立即开始治疗，采用丙种球蛋白免疫调节对因治疗，同时还在8A神经内科重症监护室张庆成主任团队的协助下开启了血浆置换/免疫吸附治疗，用血浆置换把患者血清里的抗体逐一清除。血液净化完成后，奇迹出现了，刘阿姨可以不用他人搀扶独立行走，头晕等症状也消失了。

　　张静波主任介绍，自身免疫性脑炎主要治疗手段是抑制亢进的免疫功能,可采用丙种球蛋白、激素、免疫抑制剂及血浆置换，但其中激素、免疫抑制药物长期应用会带来很大副作用，而血浆置换治疗是一种特异性免疫治疗，针对性强，没有副作用，让病人远离药物带来的不良反应，疗效显著。并且，该项目已纳入医保。