不服来战:一道简单却又烧脑的心血管题目 / 开普饭

孔较瘦

中国非著名心内科医生

貌粗鲁，性恭谦

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▲ 上图是一则采集自某患者降主动脉的血流频谱，请仔细观察、分析频谱形态学特点，从下面5幅二尖瓣反流的超声图像中，选择一幅与该图为同一患者的血流频谱

▲ 图A

▲ 图B

▲ 图C

▲ 图D

▲ 图E

解析

题图是胸主动脉降支近端的超声图像，其波形为“双波脉”，这种形态特点提示患者左室流出道（LVOT）梗阻，是由于收缩期二尖瓣向前移位（SAM现象）所致，所以这例患者的超声应该是肥厚梗阻心肌病。

▲ 肥厚梗阻心肌病（A）、SAM现象（B-C）及左心室流出道梗阻（D）

图A 正常情况下，左心室-左心房的压力阶差比较高，所以二尖瓣反流速度会比三尖瓣反流明显增高。本例患者的二尖瓣反流速度仅仅3m/s，这种低速的二尖瓣反流通常仅见于心源性休克，不符合HOCM的特点。实际上这幅超声图像采集自一例安装有左心室辅助装置的心衰终末期患者。

图B 从这幅图可以看出，患者dP/dt非常低（频谱的斜率很低），即二尖瓣反流速率从1m/s到3m/s需要110ms，同样也是左室收缩功能减低导致的二尖瓣反流。

▲ 二尖瓣反流dP/dt测量示意图

▲ 超声引导下的二尖瓣反流dP/dt测量，有助于估测左心室内压力上升速度，从而间接推断心功能状态

图C 患者患者的二尖瓣反流主要分布于收缩中期，这种反流形态提示二尖瓣脱垂（收缩早期患者脱垂瓣膜尚未脱入左心房，故而关闭裂隙较小，随着收缩进程的进展，脱垂的瓣膜甩入左心房，此时与正常瓣膜之间出现较大的关闭错位，故反流加重）。患者左反流峰速略高于6m/s，提示左心室收缩有力，可能同时存在高血压等后负荷增加的情形。

▲ 二尖瓣脱垂的超声心动图表现，越接近收缩中晚期，关闭错位越明显，反流越重，所以二尖瓣脱垂主要出现收缩中期以后的反流频谱

▲ M型超声比二维超声有助于观察脱垂时相：心电图R波顶点大体上为收缩期开始，脱垂及返流主要靠近中晚期

图D 是符合题干要求的正确答案。这份超声图像也提示收缩中晚期期二尖瓣反流，速度超过8m/s，只有LVOT梗阻的患者，左心室内高压力状态才会产生这种高速图像。因为左心室高压力，所以患者左心室流出道和二尖瓣反流都是高速频谱。有时候超声医生会把二尖瓣返反流的频谱误认为是左心室流出道血流频谱。那么下面两个频谱，您认为哪个是左心室流出道频谱呢？