妇产科学：正常分娩与异常分娩

正常分娩

1.妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至全部娩出的过程称分娩。

2.妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；不满28周而终止妊娠叫流产：12周前为早期流产，12-28周晚期流产。

妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；

妊娠满42周及以后分娩称过期产。

3.影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力

将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

一、子宫收缩力：是临产后的主要产力

1.节律性：临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟；宫口开全(10cm)后，宫缩持续时间60秒，间歇期1～2分钟。

2.对称性：正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。

3.极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

4.缩复作用：子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度。

二、腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)：是第二产程时娩出胎儿最重要的辅助力量，腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。

三、肛提肌收缩力：

1.第二产程协助胎先露在骨盆腔进行内旋转；

2.第三产程辅助胎盘娩出。

二、产道

一、骨产道：上面讲的三面五线

骨盆倾斜度：是指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

二、软产道＝子宫下段+宫颈+阴道+骨盆底软组织。

1.子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

2.宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。(宫颈管消失过程是先形成漏斗形，逐渐缩短)

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

胎头径线：记住临床意义

（1）双顶径：判断胎头大小，是胎头最大横径，妊娠足月时9.3cm。

（2）枕额径：是鼻骨上方至枕骨隆突间的距离，也是胎头衔接的径线，妊娠足月时11.3cm。（中骨盆的坐骨棘间径是10cm，这时枕额径过不了，所以胎儿会低头，用枕下前囟径通过）。

（3）枕下前囟径：是前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，妊娠足月时9.5cm。（胎头俯屈后以此径可以通过中骨盆的坐骨棘间径）。

四、枕先露的分娩机制

一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接(以枕额径衔接)。

1.经产妇多在临产前胎头衔接；

2.初产妇在预产期前1～2周开始胎头衔接，若已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候要测对角径。

二、下降：胎儿在下降时要完成一系列动作，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。

三、俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，使胎头枕额径变为枕下前囟径称俯屈。

四、内旋转是由肛提肌完成的（掌握、理解）

1.胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使枕额径与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。

1.内旋转的过程：胎儿的枕骨卡在母体的耻骨联合上，胎儿的脸朝母体的肛门逆时针向下旋转45°，使胎头的矢状缝与母体的骨盆出口前后径相重合。

五、仰伸：枕骨卡在耻骨联合上，通过杠杆原理，一挤压，胎头往前一仰伸，胎儿的脸就出来了，首先要做的是清理呼吸道。

六、复位及外旋转：胎头出来后，为使胎头与肩恢复正常关系，胎头枕部再向顺时针方向旋转45°，称复位。

七、胎肩及胎儿娩出

五、先兆临产及临产的诊断

1.分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

2.见红：是分娩即将开始比较可靠的征象；不是临产标志。

3.临产开始的标志：出现规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

六、分娩的临床经过及处理

一、总产程及产程分期

（一）总产程：从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。

（二）产程分期：

1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11-12小时；经产妇需6-8小时。

2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出(也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间)。初产妇需1-2小时，不应超过2小时（容易造成颅内出血）；经产妇不能超过1小时。

3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5-15分钟，不应超过30分钟。

二、第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。

（2）宫口扩张：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

（3）胎头下降程度。

（4）胎膜破裂(简称破膜)：胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜(宫口必须开大3cm)，加快产程进展。

2.观察产程及处理

（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上感觉。

（2）胎心：应在宫缩间歇期听取胎心，潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

（3）宫口扩张及胎头下降：产程进展的标志是胎头下降及宫口扩张；胎头下降的标志是坐骨棘；经阴道检查明确胎方位的标志是矢状缝和囟门。

第一产程分为潜伏期和活跃期

1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张至3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。

2）活跃期：指宫口扩张3至10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时。

Ⅰ活跃期分3期(4小时)：

①加速期是指宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟

②最大加速期是指宫口扩张4～9cm，需2小时

③减速期是指宫口扩张9～10cm，需30分钟

Ⅱ胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：

①胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“S0”表达(衔接)

②在坐骨棘平面上1cm时，以“S-1”表达

③在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表达(达到最高时速)

注：胎儿窘迫时：

如果S≥3(最大横径双顶径已过了坐骨棘平面)，要选择产钳助产；

如果S＜3，要选择剖宫产。

（4）胎膜破裂：多在宫口开全时自然破裂，一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。

（5）血压：宫缩时血压常升高5-10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4-6小时测量一次。

（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食。

（7）排尿与排便：2-4小时排尿一次。

（8）灌肠的指征：

①初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。

②不宜灌肠：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等。

（9）肛门检查。

（10）阴道检查。

三、第二产程的临床经过及处理：1-2小时，不能超过2小时。

1.临床表现：宫口开全是第二产程开始的标志。

（1）宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。

（2）胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。

2.观察产程及处理

（1）密切监测胎心：应每5-10分钟听一次胎心。

（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

（4）接产：保护会阴期：胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

四、第三产程的临床经过及处理：不能超过半小时。

1.临床表现：胎盘剥离征象有：子宫缩成球，胎盘不回缩，阴道血少流，医生摸摸手：①宫体变硬呈球形，下段被扩张；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④宫体上升而外露的脐带不再回缩。

（2）预防产后出血：

①产后出血是孕妇死亡最常见的原因。

②正常分娩出血量多不超过300ml。

③预防产后出血的2种药物：（注：区分药物使用的时间）

胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg或缩宫素10～20U(注：缩宫素还用于异常分娩时加强宫缩，促进产程进展，用量是2.5U)。

如果胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

异常分娩

异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力异常

一、分类

产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性(观察不到)、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。

二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断(常考点)

1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

2.临床特点：

（1）协调性宫缩乏力：宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。多属于继发性，兴奋点起自两侧子宫角部，子宫收缩波由上往下扩散。无下腹剧痛。

2大特点：①宫缩＜2次/10分钟；②在宫缩时，宫底部能出现指压性凹陷。

（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置(宫底收缩弱，宫颈收缩强)。多属于原发性，兴奋点起自子宫下段，子宫收缩波由下往上扩散。易造成胎儿宫内窘迫。

（3）产程曲线异常(记忆时间)

①潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8h，最大时限16h，＞16h称潜伏期延长。

②活跃期延长：从宫口扩张3cm至10cm称活跃期。初产妇约需4h，最大时限8h，＞8h称活跃期延长(活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm/h、经产妇＜1.5cm/h)。

③活跃期停滞：活跃期宫口扩张停止＞2h称活跃期停滞。

④第二产程延长：第二产程初产妇＞2h，经产妇＞1h。

⑤滞产：总产程＞24h。总产程＜3h为急产。

⑥胎头下降停滞：活跃期晚期胎头下降停止＞1h。

⑦胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h，经产妇＜2.0cm/h。

三、子宫收缩乏力的预防与处理

处理原则：

1.密切观察、不做处理：宫缩＜10小时，产妇、胎儿的各项指标都正常。

2.宫缩＞10小时，产程延长，无宫内窘迫

（1）宫口开大＜3cm，静滴缩宫素(加速产程进展)；

（2）宫口开大≥3cm：

①首选人工破膜：应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行(破膜后大多产程进展顺利)。

②已破膜，仍进展缓慢者：静滴缩宫素。

3.宫内窘迫：

（1）S≥3，产钳助产；

（2）S＜3，剖宫产。

4.协调性宫缩乏力：发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。

（1）第一产程：

①宫口开大＜3cm：胎儿一切正常，一般观察，不干预。

②宫口开大≥3cm：

人工破膜：头盆相称、胎头衔接，但产程较长者，破膜加速产程进展；

缩宫素：协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

③剖宫产：胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常。

（2）第二产程(胎儿娩出期)：

①缩宫素静脉滴注：用于宫缩减弱、乏力时；

②产钳助产：胎头位于坐骨棘以下(S＞+3)时；

③剖宫产：头盆不称、未入盆(S＜3)、胎儿窘迫(胎心率下降或增快)。

5.不协调性宫缩乏力：在宫缩恢复为协调性之前，严禁使用缩宫素。

①如果2小时内不能分娩，用安定10mg；

②如果4小时内不能分娩，用哌替啶(杜冷丁)100mg或吗啡10～15mg；

③用药后无效，剖宫产。

四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理

子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产(总产程＜3小时)：会引起软产道损伤、胎儿颅内出血。

补充：

缩宫素的应用：静滴用于引产、子宫收缩乏力时，可以加强宫缩，以促进产程进展；肌注只能用于产后止血。

1、用法：2.5U的缩宫素+5%葡萄糖500ml=0.5%的缩宫素

2、适应证：宫口开大3cm。

3、禁忌症：①头盆不称；②巨大胎儿；③胎位异常；④前置胎盘；⑤早产；⑥子宫过度膨胀(双胎、羊水过多)；⑦胎儿窘迫；⑧高龄初产妇(＞35岁)；⑨有子宫或子宫颈手术史。

二、产道异常

产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。

一、狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理

1、狭窄骨盆的分类

（1）骨盆入口平面狭窄：分内外测量：外测量骶耻外径＜18cm；内测量骨盆入口前后径(真结合径)＜11cm，对角径＜11.5cm。

注：明显头盆不称：骶耻外径≤16cm，真结合径≤8cm(处理：剖宫产)。

（2）中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指(处理：剖宫产)。

（3）骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm(处理：＜13肯定出不来，直接剖宫产；13-15胎儿3000g以下可以试产，3000g以上剖宫产)。

（4）骨盆测量：

①扁平骨盆：骶耻外径＜18cm或对角径＜11.5cm；

②漏斗型骨盆：坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°(直接剖宫产)。

（5）估计头盆关系：胎头跨耻征阳性→头盆不称，不能入盆(剖宫产)。

三、胎位异常

一、持续性枕后/横位的诊断、处理

分娩过程中，胎头以枕后/横位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方，致使分娩困难，称持续性枕后/横位。

处理：

1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，要往左侧卧。

2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。

二、臀先露的分类、诊断、处理

1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。

（1）单臀先露或腿直臀先露(像跳水的)胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直。

（2）完全臀先露或混合臀先露(像打坐的)胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲。

（3）不完全臀先露(金鸡独立)。

2.诊断

（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。

（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。

3.处理

（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：

①胸膝卧位。

②激光照射或艾灸至阴穴。

③外转胎位术：用于上述矫正方法无效者，适用于妊娠32-34周行外转胎位术。

（2）分娩期处理：剖宫产。

三、肩先露的诊断、处理

胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。

诊断：

1.胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露(卡在那儿进不去出不来)。

2.宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环。

注：病理缩复环=嵌顿性肩先露，出现这个说明就是子宫破裂先兆。

肩先露处理：

1.妊娠期处理：剖宫产；

2.分娩期处理：内转胎位术。