【每周一案】 第116期 • 倦怠乏力案
Jul 22
每周一案
欢迎大家来到每周一案第116期，今天图图将带大家了解倦怠乏力案。
患者：刘XX，女，45岁，江山淤头住。
【初诊】
患者身体肥胖，近来疲劳乏力，胸闷气短，胸肋作痛，口苦咽干，牌气急躁，纳食欠佳，小便短赤，睡眠不安，大便干结少解，带下较多臭秽，舌红苔黄腻，脉弦数。治以泻肝经湿热，龙胆泻肝汤主之。
【处方】
柴胡5g、龙胆草5g、焦山栀6g、黄芩6g、细生地10g、泽泻10g、茯苓10g、白菊花6g、夏枯草10g、桑寄生10g、怀牛膝10g、生白芍10g。3剂。
【二诊】
服上药3天，药后诸症未愈，前来复诊，脉症如前，细细思考，辨证未错，可能用药加减有误，仍以龙胆泻肝汤加当归、茯苓皮治之。
【处方】
柴胡5g、龙胆草5g、焦山栀6g、黄芩6g、木通6g、车前子10g、生地10g、泽泻10g、生甘草5g、当归10g、茯苓皮10g、瓜蒌皮、仁各10g。3剂。
【三诊】
改方后，服药1剂，头痛立止，睡眠好转，乏力减轻，胁痛消除，纳食增加，脾气好转，大便渐软，舌红苔薄腻，脉弦。改丹栀逍遥散加减。
【处方】
丹皮5g、焦山栀5g、当归6g、生白芍6g、柴胡5g、炒白术6g、生甘草5g、姜半夏6g、陈皮5g、炙鸡内金10g、制香附6g。5剂。
【按】
本患者为肥胖之人，本有痰湿，从一诊用药中有白菊花、桑寄生、怀牛膝来看，患者必有高血压（病案中未记录），而所见胸肋作痛、脾气急躁、口苦咽干、睡眠不安、大便干结、小便短赤均为典型的肝经实火。但用龙胆泻肝汤未能获效，究其原因主要是除肝经实火外，本案尚有痰湿化热的因素，如肥胖、带下等症，而一诊虽用了龙胆泻肝汤的主药，但未用车前子、木通、泽泻等利湿去热之味，故药后诸症未愈。二诊改用龙胆泻肝汤原方加瓜蒌皮、仁，润下通便，使湿热从大小便而出，服药3剂诸症好转。再改用丹栀逍遥散，疏肝理气，清化湿热以善后。
从本案可以看出，在选方正确的前提下加减也十分重要，对于实热之证，应尽可能多路祛邪，使邪热从多路（如在表可汗，在上可吐，在下可利、可泻）而出，则疗效较好。方中木通一味因有肾毒性，现在一般不用，可用六一散或通草代替。
测
试
”
01
本证实质为？
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肝经实火，伴有痰湿化热。
02
本证舌诊为？
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舌红苔黄腻。
03
本证治法为？
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治以泻肝经湿热，龙胆泻肝汤主之。
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编 辑 | 秦国珍
校 对 | 孙宏珍
主 编 | 翟悉雯
总 编 | 张 伟
（参考书目：江山市政协学习文史委员会主编
《江山中医医案》
中医古籍出版社）