【疑难攻坚】另类治“厥”

首诊医案

朱某，女，87岁

时间

2019年11月22日

主诉

头晕伴左侧肢体活动障碍10日，高热伴意识障碍1日。

现病史

患者于10日前出现头晕伴左侧肢体活动障碍，言语不利，入院行头颅CT示：右侧基底节区腔隙性梗塞；脑萎缩，脑白质病变；行头颅MRI示：右侧基底节区及右侧放射冠区、右侧枕顶叶多发亚急性脑梗塞。脑萎缩、脑白质病变。患者于昨日起出现高热，最高体温为39.6℃，烦躁，嗜睡。

刻下

偶怕冷，发烧时汗出，汗多；大便6日1行，干燥，小便可。近日纳差，昨日起无法自主进食。

查体

脉浮弦缓，舌前光无苔后部黄厚腻尖瘀点，下睑淡白边淡红，面色萎黄，面部色斑，耳凉，额潮凉，腹满，下肢甲错、血络，左手温有汗，右手微潮凉。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里虚

阳明里结，里燥，外热，外结，外燥

处方

千金百痛壮热方1剂，4小时内分2次服完，观察体温；

组成：黄毛淡豆豉48 生石膏48 黑皮芍药24 黑柴胡24 知母24 栀子24 黄芩18 升麻18 杏仁18 大青叶18

服药后反馈

患者服药后1小时左右有汗出，解稀便三次，前半夜腹痛明显，后半夜无腹痛，翌晨已无腹痛及腹泻症状。服药后无发热，神志转清，能自行回答问题，精神好转。

二诊医案

时间

2019年11月23日

刻下

无怕风冷，手心微汗出，无头晕头痛及肢体疼痛等症状。口干口苦，不欲饮。纳差，无腹痛腹胀，大便今晨起未解，小便色黄，次数正常。

处方

葛根四物解肌汤2剂，日1剂。

组成：葛根24 升麻24 黑皮芍药24 生甘草24

服药后反馈：患者精神状态明显好转，神志清楚，无发热，可自行进食。

三诊医案

时间

2019年11月27日

刻下

无怕风冷，汗多，无盗汗。无头晕头痛，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无鼻塞流涕。口干口苦明显，饮不多，纳食差，无腹痛腹胀，无反酸嗳气。

腹部不凉，无肠鸣。大便次数多，约3次每日，稀便，时呈水样，小便色黄，不灼热，睡眠尚可。

处方

黄芩加生姜半夏汤4剂，日1剂。

组成：黄芩18黑皮芍药12炒甘草12大枣24生姜9旱半夏24

服药后反馈

服本方3剂后已可自行行走。

分析

| 治“厥”不用附子用石膏？

该患者脑梗塞病史，高热伴意识障碍，如果只看其中部分症状，偶怕冷，纳差，耳凉，额潮凉，右手微潮凉，或许有人会想用附子。但当四诊合参，我们发现，患者大便6日1行，干燥，腹满，伴下肢甲错，左手温，说明患者的阳明层面是有实火实热的，患者的“厥”是阳明火热伤营引起的厥证，需要清阳明而救厥逆，而不是回阳救逆。患者以表为所急苦，表上治伤营，患者纳差，太阴层面治里虚，因此，给基础病机进行约分后，得出需治伤营+里虚+火证；患者处在火证兼虚兼水兼表的状态，适用酸寒法，选千金百痛壮热方；本方不看淡豆豉、杏仁，剩余的药都可对治阳明热结燥，在此基础上还可濡养固护津血，芍药可濡养津血，知母可对治津液不能润燥，淡豆豉和杏仁可散寒开表而不燥伤津血，淡豆豉还可酸益。

| 中风不再“续命”而是“解肌”？

很多同学应该听过许师讲药王孙思邈的故事。药王苦苦学医，学到80多岁，得了中风偏瘫。幸好，有续命法帮他，不但病好了，还活到141岁，更惊人的是，年逾百岁还能再写《千金翼方》。那么，本案中的患者，脑梗病史，为何不用神奇的续命法呢？续命法主要的药是麻黄，主要的基础法度是里水法，它的祖方是还魂汤，在里有邪气、水寒冲逆时，需要配上温中降逆的桂枝，这是它基础的组方法度。该患者，我们进行综合分析后知其为阳明火热灼伤营血而引起的厥证，并非是表上的邪气客居、入中肢体，后到经络、血脉、心窍脑窍引起的神志昏寐，因此该患者的表需用存津液而解表的解肌法。所以，续命法再好，也需依病传而用。患者服千金百痛壮热方1剂后，厥回。再转葛根四物解肌汤来清热除邪，解肌养津。后转黄芩加生姜半夏汤，在阴旦方中兼顾胃虚和表，黄芩配芍药来清热养津，生姜配大枣甘草来解表养营，本方在处理患者第一层病机阳明火证的基础上，更好的去固养胃气胃津，为患者后续的转归打下基础。

今日所获

依病传治之很重要，切勿根据症状套药套法。

整理：盛曦琳

编辑：颜国进

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